药剂师干预对印度尼西亚 HIV-TB 合并感染门诊患者生活质量的影响

1. 学习背景

   1.1 艾滋病毒和结核病 人类免疫缺陷病毒（HIV）是一个全球性的健康问题，世界卫生组织（WHO）估计，2015 年全球有 3670 万人感染艾滋病毒（PLHIV），其中 110 万人死于 PLHIV。 其中，新增艾滋病病毒感染者2.1[1.8-2.4]人。 由于其免疫抑制作用，艾滋病病毒感染者（PLHIV）容易感染机会性感染，如肺结核（TB）、肺炎和弓形体病。 结核病本身被认为是 PLHIV 死亡的主要风险之一，因为它不仅通过激活病毒复制而且还加剧了 CD4 细胞计数的下降，从而大大加速了 HIV 向 AIDS 的发展。 据估计，结核病会影响世界三分之一的人口，全世界每年新发现 900 万例结核病病例，其中超过 100 万例发生在 HIV 或 AIDS 患者中。 自 1990 年以来，全球结核病的发病率大幅上升，特别是在艾滋病毒和结核病流行显着重叠的某些国家。 感染 PLHIV 的人患结核病的风险是未感染 HIV 的人的 29 (26-31) 倍，因为结核分枝杆菌和 HIV 在加速免疫功能下降和导致早逝方面相互加强。

   HIV 治疗自首次生产抗逆转录病毒药物以来就已经实施，并且由于全球 HIV 病例数量不断增加而发展迅速。 抗逆转录病毒药物的引入减少了结核病的发展，但这种疾病在艾滋病病毒感染者中继续发生。 抗逆转录病毒和抗结核药物有其复杂的方案，这些药物在 HIV-TB 合并感染患者中的组合导致越来越复杂的方案、潜在的毒性以及由于抗逆转录病毒和抗结核药物之间潜在的相互作用而导致的依从性问题药物。 在接受常规抗逆转录病毒药物并感染结核病的 HIV 患者中，抗逆转录病毒药物的改变或停用以及抗结核药物的选择的考虑基于每种所选药物的疗效、药物相互作用、耐药性、治疗失败的预防和患者坚持。

   1.1.2 药学服务干预 此类令人担忧和危及生命的疾病治疗已在世界范围内大规模开展并取得了巨大成功，其标志是新发 HIV 和 TB 病例的发生率较低。 然而，主要的诊断和治疗缺陷仍然存在。 要求医生、护士、药剂师和其他卫生专业人员等卫生专业人员根据国际组织和地方政府制定的指南确保 HIV 结核病合并感染治疗的成功。

   在过去的几十年里，药剂师的角色发生了转变，从传统的配药角色转变为以患者为导向的角色，与或不与其他医疗服务提供者合作，以改善患者的治疗效果并提高质量生活。 涉及药剂师特定角色的药学服务 (PC) 计划主要在高收入国家针对住院和门诊患者实施。 进行了几项系统审查和荟萃分析，以评估以患者为导向的干预对任何疾病状态的影响；8-12 因此，彻底和严格的审查使其他研究人员或卫生提供者能够评估和实施最有效的药剂师干预过程在他们的环境中。

   1.1.3 TB 药物中的治疗药物监测 TDM 是一种评估和监测血液中药物浓度的多学科临床方法，定义为具有适当医学解释的临床实验室测量。 通常旨在通过在治疗范围内单独调整患者的药物剂量来提高患者护理的质量。 需要结合药学、药代动力学、药效学知识和技能来评估特定药物的疗效和安全性，以实现患者药物治疗的最大益处。

   到目前为止，TDM 已用于许多适应症，例如评估药物相互作用、评估药物疗效和安全性（毒性水平）以及依从性或依从性。 但是，不一定对所有药物都进行 TDM。 有几种患者标准可能具有TDM的优势，例如：药物治疗反应低可能导致治疗失败的患者，治疗依从性差的患者，以及接受治疗范围窄的药物治疗的患者（茶碱、氨基糖苷类抗生素、环孢菌素和锂）。 据信，TDM 在改善结核病治疗方面具有作用，尤其是对治疗反应不佳的结核病患者和 HIV/TB 合并感染患者。 几项研究已经进行了 TDM，并表明它可以作为一种有用的策略来确定结核病治疗反应缓慢的原因；因此，它可能会缩短反应时间和完成治疗的时间，并在与结核病药物联合使用时优化 ARV 剂量。

   1.1.4 药剂师干预的药物经济学 过去几年世界范围内疾病负担的增加不可避免地增加了医疗支出的负担。 医疗机构中的许多策略旨在限制费用，尤其是限制药物费用。 几项研究试图从经济角度评估干预的进一步影响，而药剂师是焦点或在多学科团队中。 从公共卫生的角度来看，药剂师可能会积极参与健康促进，例如戒烟、预防和治疗慢性和传染病（例如糖尿病、高血压、艾滋病毒/艾滋病和肺结核 (TB)）。

2. 学习目标

本研究旨在评估研究参与者效用（生活质量）的变化。 本研究的具体目标是：

1. 比较基线和研究后CD4+细胞计数的变化；
2. 比较基线和研究后血浆 HIV RNA（病毒载量）的差异；
3. 评估参与者对药物治疗（抗逆转录病毒和抗结核药物）的依从性或依从性；
4. 评估药剂师干预的直接成本和间接成本。

3. 研究设计和背景

3.1 研究设计

HIV-TB IND02017 研究是一项前瞻性、阶梯式楔形整群随机试验，在临床层面进行逐步随机化。 诊所将随机分配到三个推出计划中的一个，每个计划至少为分析提供一个月的控制期和一个月的干预期。 数据将在个人层面收集，即使随机化将在诊所层面实施。 阶梯楔形设计 (SWD) 是一种交叉设计，其中不同的集群将在不同的时间点接受控制和干预活动。 它通常从控制期的所有簇开始，在随后的时间点，每个簇将接受不同干预期持续时间的干预期。 近年来，出于务实的原因，这种设计得到了认可，例如在 HIV 疾病中，人们坚信，如果将患者随机分配到对照组和干预组。 与平行和交叉设计相比，SWD 具有优势，而 SWD 只需要较少的集群和样本，在资源和成本限制的试验中很有用，并且在伦理上可以接受，因为集群中的所有参与者都将接受干预。

3.2 研究背景

将在雅加达和西爪哇的 3 家医院诊所（Bekasi 公立医院、Persahabatan 公立医院和 Cipto Mangunkusumo 雅加达综合医院）实施药剂师干预对改善感染 TB 的 HIV 患者生活质量影响的研究。 由于本研究针对的是 HIV/TB 门诊患者，因此每个站点的干预计划为期 6 个月或直至治疗完成，并将在社区诊所实施。 药剂师是这项研究的研究者。 参与者将接受他们的药物治疗，并在研究期间由研究者进行评估，并在取药时进行每月干预和咨询。

4. 研究人群

4.1 人口

该研究将包括三个参与医院地点在研究期间发生结核病的所有 HIV 患者，后续患者也将在整个研究过程中得到应用和维持。 HIV 患者结核病分类的确定基于 WHO 结核病标准指南和 Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014（2014 年结核病控制国家指南），其中将包括涂片痰结果、胸部 X 光检查和 geneXpert（如果适用） .

4.2 纳入和排除标准 将在下一节详细说明。

4.3 样本量计算

阶梯楔形设计的样本量计算基于 Hemming 等人 48 在本研究中，我们考虑了 0.30 的小效应量和 80% 的统计功效和 5% 的显着性，因为没有研究调查药剂师干预对 HIV-TB 合并感染患者的影响。 基于个体随机化的假设和 t 检验计算，此类设计将需要 352 名研究参与者（每组 176 名）。 假设簇内相关性 (ICC) 为 0.05，这意味着簇之间的相关性很小，这导致阶梯楔形模型中的设计效果为 2.12。 以固定数量的 3 个簇 (k)、观察时间 (t) 为 5、观察次数 (m) 为 2、以及 20% 的随访患者丢失，样本量按 N = 92 名患者计算.

阶梯楔形模型样本量的计算如下：

设计效果（DE-SW）公式：

每个集群的总样本量：M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 名参与者 总研究样本量：N = M x k = 12 x 3 = 36 名参与者 所需的总样本量：N = N x DE = 36 x 2.12 = 76.32 名参与者总样本量：N = 76.32 + 20% excess ≈ 92 名参与者（预期）

符号：

m：在每个集群中进行的观察数量：2 = 生活质量和依从性/监测药物治疗； k：簇数：3簇（固定簇数） t：步数：5（5个月） t+1：研究实施的时间点数（6个时间点：开始研究前（时间点1）、第1个月后（时间点2）、第2个月后（时间点3）等）

5. 测量

研究中包括的测量是：

1. 药物相关问题 (DRP)；
2. 干预次数；
3. 结核病结果；
4. 遵守；
5. 持久性；
6. 生活质量;

8）直接费用； 9) 间接成本。