De impact van interventies van apothekers op de kwaliteit van leven van ambulante patiënten met hiv-tbc-co-infectie in Indonesië

1. STUDIE ACHTERGROND

   1.1 Hiv- en tbc-ziekten Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is een wereldwijd gezondheidsprobleem waarvan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er in 2015 wereldwijd 36,7 miljoen mensen leven met hiv (PLHIV), met 1,1 miljoen sterfgevallen als gevolg van PLHIV. Onder hen waren er 2,1 [1,8-2,4] miljoen nieuwe hiv-infecties. Vanwege de immunosuppressieve werking zijn mensen met hiv (PLHIV) vatbaar voor opportunistische infecties, zoals tuberculose (tbc), longontsteking en toxoplasmose. Tbc zelf staat bekend als een van de belangrijkste risico's op overlijden bij PLHIV, omdat het de progressie van hiv naar aids aanzienlijk versnelt door niet alleen de virale replicatie te activeren, maar ook de afname van het aantal CD4-cellen te accentueren. Er wordt ook geschat dat tbc een derde van de wereldbevolking zou treffen en elk jaar worden wereldwijd 9 miljoen nieuwe gevallen van tbc ontdekt, waarvan meer dan 1 miljoen gevallen bij patiënten met hiv of aids. De incidentie van tbc is wereldwijd enorm gestegen sinds 1990, met name in bepaalde landen waar er een aanzienlijke overlap is tussen hiv- en tbc-epidemieën. Het risico op het ontwikkelen van tuberculose is 29 (26-31) keer hoger bij PLHIV dan bij mensen zonder hiv, aangezien Mycobacterium tuberculosis en hiv elkaar versterken bij het versnellen van de afname van de immunologische functie en het veroorzaken van vroegtijdig overlijden.

   Hiv-behandelingen zijn geïmplementeerd sinds de eerste productie van antiretrovirale geneesmiddelen en hebben zich sindsdien snel ontwikkeld vanwege het toenemende aantal hiv-gevallen wereldwijd. De introductie van ARV vermindert de ontwikkeling van tbc, maar deze ziekte blijft voorkomen bij PLHIV. Antiretrovirale middelen en middelen tegen tuberculose hebben hun complexe regimes, en de combinatie van deze geneesmiddelen bij patiënten met hiv-tbc-co-infectie heeft geleid tot steeds complexere regimes, potentiële toxiciteiten en problemen met therapietrouw als gevolg van mogelijke interactie tussen antiretrovirale en antituberculosemiddelen. medicijnen. Bij HIV-patiënten die regelmatig antiretrovirale geneesmiddelen krijgen en besmet raken met tuberculose, zijn de overwegingen over het wijzigen of stopzetten van antiretrovirale geneesmiddelen en de selectie van tuberculosemiddelen gebaseerd op de werkzaamheid van elk geselecteerd geneesmiddel, geneesmiddelinteracties, geneesmiddelresistentie, preventie van falen van de behandeling en de patiënt. aanhankelijkheid.

   1.1.2 Farmaceutische zorginterventies Dergelijke behandelingen voor zorgwekkende en levensbedreigende ziekten zijn massaal uitgevoerd met wereldwijd een aanzienlijk succes, gekenmerkt door de lagere incidentie van nieuwe gevallen van hiv en tuberculose. De belangrijkste diagnostische en therapeutische tekortkomingen blijven echter bestaan. Gezondheidswerkers, zoals artsen, verpleegkundigen, apothekers en andere gezondheidswerkers, zijn verplicht om het succes van hiv-tbc-co-infectietherapie te waarborgen op basis van de richtlijnen van internationale organisaties en lokale overheden.

   In de afgelopen decennia is er een verschuiving opgetreden in de rol van de apotheker van de traditionele rol van het verstrekken van medicijnen naar het patiëntgerichte perspectief in samenwerking met of zonder andere zorgverleners om zowel verbetering van patiëntuitkomsten als kwaliteitsverbetering te bereiken van het leven. Het Pharmaceutical Care (PC)-programma, dat de specifieke rol van een apotheker omvat, is voornamelijk geïmplementeerd in landen met een hoog inkomen voor gehospitaliseerde en poliklinische patiënten. Er worden verschillende systematische reviews en meta-analyses uitgevoerd om de impact van de patiëntgerichte interventie in alle ziektetoestanden te evalueren; 8-12 dus stellen de grondige en rigoureuze reviews andere onderzoekers of zorgverleners in staat om de meest valide processen van apothekersinterventie te beoordelen en te implementeren. in hun instelling.

   1.1.3 Therapeutische geneesmiddelenbewaking bij tbc Geneesmiddelen TDM is een multidisciplinaire klinische benadering voor het evalueren en bewaken van de geneesmiddelconcentratie in het bloed, gedefinieerd als de klinische laboratoriummeting met de juiste medische interpretatie. Het is over het algemeen bedoeld om de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren door de medicijndosering van een patiënt individueel aan te passen binnen een therapeutisch bereik. Een combinatie van farmaceutische, farmacokinetische, farmacodynamische kennis en vaardigheden is nodig om de werkzaamheid en veiligheid van bepaalde geneesmiddelen te beoordelen om een ​​maximaal voordeel van de medicamenteuze behandeling van de patiënt te bereiken.

   TDM is verreweg voor veel indicaties gebruikt, zoals om interacties tussen geneesmiddelen te evalueren, om de werkzaamheid en veiligheid van geneesmiddelen (toxiciteitsniveau) en therapietrouw of therapietrouw te beoordelen. TDM wordt echter niet noodzakelijkerwijs voor alle medicijnen uitgevoerd. Er zijn verschillende patiëntcriteria die het voordeel van TDM kunnen hebben, zoals: patiënten met een lage respons op medicamenteuze behandeling die kan leiden tot falen van de behandeling, patiënten met een slechte therapietrouw en patiënten die worden behandeld met medicijnen met een smal therapeutisch bereik ( theofylline, aminoglycoside-antibioticum, ciclosporine en lithium). Aangenomen wordt dat TDM een rol speelt bij het verbeteren van de behandeling van tbc, vooral bij tbc-patiënten met een lage respons op de behandeling en bij patiënten met hiv/tbc-co-infectie. Verschillende onderzoeken hebben TDM uitgevoerd en onthulden dat het kan worden gebruikt als een nuttige strategie om de oorzaak van een trage respons bij de behandeling van tbc te identificeren; het kan dus de tijd verkorten om te reageren en de voltooiing van de behandeling te bereiken en ook de ARV-dosering optimaliseren in combinatie met tbc-medicijnen.

   1.1.4 Farmaco-economie van de apothekersinterventies Wereldwijd is er de laatste jaren een toename van het aantal ziektelasten waar onvermijdelijk ook de zorgkosten bij komen kijken. Veel strategieën in de gezondheidszorg waren bedoeld om de uitgaven te beperken, vooral om de uitgaven voor medicijnen te beperken. Verschillende studies proberen de verdere impact van de interventie te beoordelen vanuit economisch oogpunt, terwijl apothekers centraal staan ​​of in een multidisciplinair team. Vanuit het oogpunt van volksgezondheid kunnen apothekers actief worden betrokken bij gezondheidsbevordering, zoals stoppen met roken, preventie en behandeling van chronische en infectieziekten (bijvoorbeeld diabetes, hypertensie, hiv/aids en tuberculose (tbc).

2. STUDIE DOELSTELLINGEN

Deze studie heeft tot doel de verandering in nut (kwaliteit van leven) van studiedeelnemers te evalueren. De specifieke doelstellingen van deze studie zijn:

1. Om de veranderingen van het aantal CD4+-cellen tussen baseline en na het onderzoek te vergelijken;
2. Om het verschil van plasma HIV RNA (virale belasting) tussen baseline en na de studie te vergelijken;
3. Om de therapietrouw of therapietrouw van deelnemers te beoordelen (antiretrovirale en anti-tbc-medicijnen);
4. De directe kosten en indirecte kosten van de interventies van apothekers beoordelen.

3. STUDIE-ONTWERP EN -INSTELLING

3.1 ONDERZOEKSOPZET

De hiv-tbc IND02017-studie is een prospectieve, gerandomiseerde studie met getrapte wigclusters waarbij stapsgewijze randomisatie plaatsvindt op kliniekniveau. Klinieken worden gerandomiseerd naar een van de drie uitrolschema's, die elk ten minste een maand controleperiode en een maand interventieperiode bijdragen aan de analyse. Gegevens zullen worden verzameld op het niveau van het individu, ook al zal de randomisatie op kliniekniveau worden geïmplementeerd. Een getrapt wigontwerp (SWD) is een type crossover-ontwerp waarin verschillende clusters op verschillende tijdstippen zowel controle- als interventieactiviteiten zullen ontvangen. Het begint meestal met alle clusters in de controleperiode en op volgende tijdstippen krijgt elk cluster de interventieperiode met een verschillende duur van de interventieperiode. Dit ontwerp wordt de laatste jaren erkend om pragmatische redenen, zoals bij de hiv-ziekte, waar men er sterk van overtuigd is dat het toevoegen van nieuwe interventies goede resultaten zal opleveren in plaats van schade voor patiënten met een hoger risico op ethische kwesties als ze gerandomiseerd worden in controle- en interventie groepen. SWD heeft voordelen in vergelijking met een parallel en crossover-ontwerp, terwijl SWD slechts minder clusters en steekproeven nodig heeft, nuttig in een proef met beperkte middelen en kosten, en ethisch aanvaardbaar omdat alle deelnemers in clusters de interventies zullen ontvangen.

3.2 STUDIE-INSTELLING

Het onderzoek naar de impact van apothekersinterventie op de verbetering van de kwaliteit van leven van met tbc geïnfecteerde HIV-patiënten zal worden uitgevoerd in 3 ziekenhuisklinieken in Jakarta en West-Java (Bekasi openbaar ziekenhuis, Persahabatan openbaar ziekenhuis en Cipto Mangunkusumo Algemeen ziekenhuis Jakarta). Het interventieprogramma op elk van deze locaties duurt 6 maanden of totdat de behandeling is voltooid en zal worden uitgevoerd in gemeenschapsklinieken, aangezien dit onderzoek zich richt op hiv/tbc-poliklinische patiënten. Apothekers zijn de onderzoekers in deze studie. Deelnemers worden gevolgd voor hun medicamenteuze therapie en geëvalueerd door de onderzoeker tijdens het onderzoek met de maandelijkse interventie- en counselingsessie op het moment dat de medicijnen worden opgehaald.

4. ONDERZOEKSBEVOLKING

4.1 BEVOLKING

De studie zal alle HIV-patiënten omvatten die tbc-ziekte ontwikkelen op het moment van de studie op drie deelnemende ziekenhuislocaties, en de follow-uppatiënten zullen ook gedurende de studie worden toegepast en onderhouden. Identificatie van de tbc-ziekteclassificatie bij hiv-patiënten is gebaseerd op de standaardrichtlijnen van de WHO voor tuberculose en Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (de nationale richtlijnen voor tuberculosebestrijding uit 2014), die resultaten van uitstrijkjes, röntgenfoto's van de borstkas en geneXpert (indien van toepassing) omvatten .

4.2 INSLUITINGS- EN UITSLUITINGSCRITERIA Wordt in de volgende paragraaf verder uitgewerkt.

4.3 STEEKPROEFGROOTTE BEREKENING

De berekening van de steekproefomvang voor het getrapte wigontwerp is gebaseerd op Hemming et al.48 We hebben in dit onderzoek een kleine effectgrootte van 0,30 met een statistisch onderscheidingsvermogen van 80% en een significantie van 5% overwogen, omdat er geen studies waren die het effect van apothekersinterventie bij patiënten met hiv-tbc-co-infectie onderzochten. Op basis van de aanname en t-testberekening op individuele randomisatie, zou een dergelijk ontwerp 352 studiedeelnemers nodig hebben (176 per arm). Er wordt uitgegaan van een intra-clustercorrelatie (ICC) van 0,05, wat betekent dat er weinig correlatie is tussen de clusters, wat leidt tot een ontwerpeffect van 2,12 in het getrapte wigmodel. Met een vast aantal van 3 clusters (k), observatietijd (t) van 5, het aantal observaties (m) van 2 en 20% verlies van follow-uppatiënten, wordt de steekproefomvang berekend door N = 92 patiënten .

Berekeningen van de steekproefomvang van het getrapte wigmodel zijn als volgt:

Ontwerpeffect (DE-SW) Formule:

Totale steekproefomvang per cluster: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 deelnemers Totale steekproefomvang studie: N = M x k = 12 x 3 = 36 deelnemers Totaal benodigde steekproefomvang: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 deelnemers Totale steekproefomvang: N = 76,32 + 20% overschot ≈ 92 deelnemers (verwacht)

notaties:

m : het aantal waarnemingen in elk cluster: 2 = kwaliteit van leven en therapietrouw/monitoring van de medicamenteuze behandeling; k : het aantal clusters: 3 clusters (een vast aantal clusters) t : het aantal stappen: 5 (5 maanden) t+1 : het aantal tijdstippen van studie-uitvoering (6 tijdstippen: voor aanvang van de studie ( tijdstip 1), na maand 1 (tijdstip 2), na maand 2 (tijdstip 3), etc.)

5. METINGEN

Metingen die in het onderzoek zijn opgenomen, zijn:

1. Drugsgerelateerd probleem (DRP);
2. Het aantal interventies;
3. tbc-uitkomst;
4. Aanhankelijkheid;
5. Vasthoudendheid;
6. Kwaliteit van het leven;

8) Directe kosten; 9) Indirecte kosten.