약사의 개입이 인도네시아에서 HIV-TB 동시 감염 외래 환자의 삶의 질에 미치는 영향

1. 연구 배경

   1.1 HIV 및 결핵 질병 인간 면역결핍 바이러스(HIV)는 세계 보건 기구(WHO)가 2015년에 전 세계적으로 3,670만 명이 HIV(PLHIV)에 감염되어 살고 있고 110만 명이 PLHIV로 사망했다고 추정하는 세계적인 건강 문제입니다. 그 중 210만 [180-240]만의 새로운 HIV 감염이 있었습니다. 면역 억제 작용으로 인해 HIV(PLHIV)에 걸린 사람들은 결핵(TB), 폐렴 및 톡소플라스마증과 같은 기회 감염에 감염되기 쉽습니다. 결핵 자체는 바이러스 복제를 활성화할 뿐만 아니라 CD4 세포 수의 감소를 강조하여 HIV에서 AIDS로의 진행을 상당히 가속화하기 때문에 PLHIV의 주요 사망 위험 중 하나로 알려져 있습니다. 또한 결핵은 세계 인구의 1/3에 영향을 미치고 매년 전 세계적으로 900만 건의 새로운 결핵 사례가 발견되며 그 중 100만 건 이상이 HIV 또는 AIDS 환자에게서 발생하는 것으로 추정됩니다. 결핵 발병률은 1990년 이후 전 세계적으로 엄청나게 증가했으며, 특히 HIV와 결핵 전염병 사이에 상당한 중복이 있는 특정 국가에서 그러했습니다. Mycobacterium tuberculosis와 HIV는 면역 기능의 감소를 가속화하고 조기 사망을 유발하는 데 서로를 강화하기 때문에 HIV가 없는 사람보다 PLHIV에서 결핵 발병 위험이 29(26-31)배 높습니다.

   HIV 치료는 항레트로바이러스 약물이 처음 생산된 이후 시행되어 왔으며 전 세계적으로 HIV 사례가 증가함에 따라 빠르게 발전하고 있습니다. ARV의 도입은 결핵 발병을 감소시키지만 이 질병은 PLHIV에서 계속 발생합니다. 항레트로바이러스 및 항결핵 약물은 복잡한 요법을 가지고 있으며, HIV-TB 동시 감염 환자에서 이러한 약물의 조합은 점점 더 복잡한 요법, 잠재적 독성 및 항레트로바이러스와 항결핵 간의 잠재적 상호작용으로 인한 순응도 문제를 야기했습니다. 약물. 항레트로바이러스제를 정기적으로 복용하고 결핵에 감염된 HIV 환자에서 항레트로바이러스제 변경 또는 중단 및 결핵제 선택에 대한 고려는 선택한 각 약물의 효능, 약물상호작용, 약제내성, 치료 실패의 예방, 환자의 부착.

   1.1.2 의약품 관리 개입 그러한 우려되고 생명을 위협하는 질병 치료는 전 세계적으로 상당한 성공을 거두며 대규모로 수행되어 HIV 및 결핵의 새로운 사례 발생률이 낮아졌습니다. 그러나 주요 진단 및 치료 결함이 남아 있습니다. 의사, 간호사, 약사 및 기타 의료 전문가와 같은 의료 전문가는 국제기구 및 지방 정부에서 만든 지침에 따라 HIV 결핵 동시 감염 치료의 성공을 보장해야 합니다.

   지난 수십 년 동안 약사의 역할에 대한 관점이 약물을 분배하는 전통적인 역할에서 다른 의료 서비스 제공자와의 협력 또는 비협조를 통해 환자 중심의 관점으로 전환되어 환자 결과의 개선과 품질 향상을 달성했습니다. 인생의. 약사의 특정 역할을 포함하는 PC(Pharmaceutical Care) 프로그램은 주로 고소득 국가에서 입원 및 외래 환자에게 시행되었습니다. 모든 질병 상태에서 환자 중심 개입의 영향을 평가하기 위해 여러 체계적 검토 및 메타 분석이 수행됩니다.8-12 따라서 철저하고 엄격한 검토를 통해 다른 연구자 또는 의료 제공자가 약사 개입의 가장 유효한 프로세스를 평가하고 구현할 수 있습니다. 그들의 설정에서.

   1.1.3 결핵 약물의 치료 약물 모니터링 TDM은 적절한 의학적 해석을 통한 임상 실험실 측정으로 정의되는 혈중 약물 농도를 평가하고 모니터링하는 다학제적 임상 접근법입니다. 일반적으로 치료 범위 내에서 환자의 약물 용량을 개별적으로 조정하여 환자 치료의 질을 향상시키는 것을 목표로 합니다. 환자의 약물 요법의 최대 이점을 달성하기 위해 특정 약물의 효능과 안전성을 평가하려면 제약, 약동학, 약력학 지식 및 기술의 조합이 필요합니다.

   지금까지 TDM은 약물 간 상호 작용 평가, 약물 효능 및 안전성(독성 수준), 순응도 또는 순응도 평가와 같은 많은 적응증에 사용되었습니다. 그러나 TDM은 모든 약물에 대해 반드시 시행되는 것은 아닙니다. TDM의 이점을 가질 수 있는 몇 가지 환자 기준이 있는데, 예를 들어 치료 실패로 이어질 수 있는 약물 치료에 대한 반응이 낮은 환자, 치료에 대한 순응도가 낮은 환자, 좁은 치료 범위 약물로 치료를 받는 환자입니다. 테오필린, 아미노글리코사이드 항생제, 사이클로스포린 및 리튬). TDM은 특히 치료에 대한 반응이 낮은 결핵 환자와 HIV/TB 동시 감염 환자에서 결핵 치료를 개선하는 역할을 하는 것으로 여겨집니다. 여러 연구에서 TDM을 수행했으며 이것이 결핵 치료에서 느린 반응의 원인을 식별하는 유용한 전략으로 사용될 수 있음을 밝혔습니다. 따라서 반응 시간을 단축하고 치료 완료를 달성할 수 있으며 결핵 약물과 병용할 때 ARV 용량을 최적화할 수 있습니다.

   1.1.4 약사 개입의 약리경제학 지난 몇 년 동안 전 세계적으로 질병 부담이 증가하여 불가피하게 의료비 부담이 추가되었습니다. 비용을 제한하기 위한 의료 환경의 많은 전략, 특히 약물 비용을 제한하기 위한 것입니다. 몇몇 연구는 경제적인 관점에서 개입의 추가 영향을 평가하려고 시도하는 반면 약사는 초점을 맞추거나 여러 분야의 팀에 참여합니다. 공중 보건의 관점에서 약사는 금연, 만성 및 전염병(예: 당뇨병, 고혈압, HIV/AIDS 및 결핵(TB))의 예방 및 치료와 같은 건강 증진에 적극적으로 참여할 수 있습니다.

2. 연구 목적

본 연구는 연구 참여자의 효용(삶의 질) 변화를 평가하는 것을 목적으로 한다. 이 연구의 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

1. 기준선과 연구 후 사이의 CD4+ 세포 수의 변화를 비교하기 위해;
2. 기준선과 연구 후 혈장 HIV RNA(바이러스 부하)의 차이를 비교하기 위해;
3. 약물 요법(항레트로바이러스 및 항결핵제)에 대한 참가자의 순응도 또는 순응도를 평가하기 위해;
4. 약사 개입의 직접 비용과 간접 비용을 평가합니다.

3. 연구 설계 및 설정

3.1 연구 설계

HIV-TB IND02017 연구는 단계적 무작위화가 클리닉 수준에서 발생하는 전향적 단계적 쐐기 클러스터 무작위 시험입니다. 클리닉은 분석에 최소 1개월의 제어 기간과 1개월의 개입 기간을 제공하는 세 가지 롤아웃 일정 중 하나로 무작위 배정됩니다. 데이터는 개인 수준에서 수집되지만 무작위 배정은 클리닉 수준에서 구현됩니다. 계단식 쐐기 설계(SWD)는 서로 다른 클러스터가 다양한 시점에서 제어 및 개입 활동을 모두 수신하는 교차 설계 유형입니다. 일반적으로 제어 기간의 모든 군집에서 시작하고 이후 시점에서 각 군집은 개입 기간이 다른 개입 기간을 받게 됩니다. 이 디자인은 실용적인 이유로 최근 몇 년 동안 인정받고 있습니다. 예를 들어, 새로운 개입을 추가하면 윤리적 문제의 위험이 더 높은 환자가 대조군과 개입 그룹. SWD는 병렬 및 교차 디자인에 비해 장점이 있는 반면, SWD는 더 적은 수의 클러스터와 샘플만 필요하며 리소스 및 비용 제약이 있는 시험에 유용하고 클러스터의 모든 참가자가 개입을 받기 때문에 윤리적으로 허용됩니다.

3.2 연구 설정

결핵에 감염된 HIV 환자의 삶의 질 개선에 대한 약사 개입의 영향에 대한 연구는 자카르타와 서부 자바의 3개 병원 클리닉(베카시 공립 병원, 페르사하바탄 공립 병원, 자카르타 킵토 만군쿠수모 종합 병원)에서 시행될 예정입니다. 이러한 각 사이트에 대한 개입 프로그램은 6개월 또는 치료 완료까지이며 이 연구가 HIV/TB 외래 환자를 대상으로 했기 때문에 지역사회 클리닉에서 운영될 것입니다. 약사는 이 연구의 조사자입니다. 참가자는 약물 치료를 위해 추적되고 연구 기간 동안 매월 개입 및 약물 픽업 시 상담 세션을 통해 조사자가 평가합니다.

4. 연구 모집단

4.1 인구

이 연구는 3개 참여 병원에서 연구 당시 결핵이 발병한 모든 HIV 환자를 포함할 것이며, 후속 환자도 연구 내내 적용 및 유지될 것입니다. HIV 환자의 결핵 질병 분류 식별은 결핵 및 Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014(2014년 결핵 통제 국가 지침)에 대한 WHO 표준 지침을 기반으로 하며, 여기에는 도말 가래 결과, 흉부 X-레이 및 geneXpert(해당되는 경우)가 포함됩니다. .

4.2 포함 및 제외 기준 다음 섹션에서 자세히 설명합니다.

4.3 샘플 크기 계산

계단식 쐐기 설계에 대한 샘플 크기 계산은 Hemming et al.48을 기반으로 합니다. HIV-TB 동시 감염 환자에서 약사 개입의 효과를 조사한 연구가 없었기 때문에 이 연구에서 통계적 검정력 80% 및 5% 유의성으로 0.30의 작은 효과 크기를 고려했습니다. 개별 무작위화에 대한 가정 및 t-검정 계산을 기반으로 이러한 설계에는 352명의 연구 참가자(각각 176명)가 필요합니다. 0.05의 클러스터 내 상관관계(Intra-Cluster Correlation, ICC)는 클러스터 간의 상관관계가 적다는 의미로 가정하여 계단형 쐐기 모델에서 설계 효과는 2.12로 나타납니다. 고정된 수의 클러스터(k), 관찰 시간(t) 5, 관찰 수(m) 2, 추적 환자의 20% 손실로 샘플 크기는 N = 92명의 환자로 계산됩니다. .

계단식 쐐기 모델의 샘플 크기 계산은 다음과 같습니다.

디자인 효과(DE-SW) 공식:

클러스터당 총 샘플 크기: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 참가자 12명 총 연구 샘플 크기: N = M x k = 12 x 3 = 참가자 36명 필요한 총 샘플 크기: N = N x DE = 36 x 2.12 = 76.32 참가자 총 샘플 크기: N = 76.32 + 20% 초과 ≈ 92 참가자(예상)

표기법:

m: 각 군집에서 이루어진 관찰 수: 2 = 삶의 질 및 약물 요법 준수/모니터링; k : 클러스터 수: 3 클러스터(고정된 클러스터 수) t : 단계 수: 5(5개월) t+1: 연구 수행 시점 수(6 시점: 연구 시작 전( 시점 1), 1개월 후(시점 2), 2개월 후(시점 3) 등)

5. 측정

연구에 포함된 측정은 다음과 같습니다.

1. 약물 관련 문제(DRP);
2. 개입 횟수;
3. 결핵 결과;
4. 부착;
5. 고집;
6. 삶의 질;

8) 직접비 9) 간접비.