Effekten av farmasøyters intervensjoner på livskvaliteten til polikliniske pasienter med hiv-TB co-infeksjon i Indonesia

1. STUDIEBAKGRUNN

   1.1 HIV- og TB-sykdommer Humant immunsviktvirus (HIV) er et globalt helseproblem som Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår at 36,7 millioner mennesker lever med HIV (PLHIV) med 1,1 millioner dødsfall av PLHIV i 2015, over hele verden. Blant dem var det 2,1 [1,8-2,4] millioner nye HIV-infeksjoner. På grunn av dens immundempende virkning er mennesker som lever med HIV (PLHIV) utsatt for å bli smittet med opportunistiske infeksjoner, som tuberkulose (TB), lungebetennelse og toksoplasmose. TB i seg selv er kjent som en av hovedrisikoene for død ved PLHIV, da den akselererer utviklingen av HIV til AIDS betraktelig ved ikke bare å aktivere viral replikasjon, men også fremheve nedgangen i CD4-celletall. Det er også anslått at tuberkulose vil påvirke en tredjedel av verdens befolkning og 9 millioner nye tilfeller av tuberkulose oppdages over hele verden hvert år, med mer enn 1 million tilfeller hos pasienter med HIV eller AIDS. Forekomsten av TB globalt har økt enormt siden 1990, spesielt i enkelte land hvor det er en betydelig overlapping mellom HIV- og TB-epidemier. Risikoen for å utvikle tuberkulose er 29 (26-31) ganger høyere ved PLHIV enn personer uten HIV, da Mycobacterium tuberculosis og HIV potenserer hverandre i å akselerere reduksjonen av den immunologiske funksjonen og forårsaker tidlig død.

   HIV-behandlinger har blitt implementert siden den første produksjonen av antiretrovirale legemidler og har utviklet seg raskt siden på grunn av det økende antallet HIV-tilfeller over hele verden. Innføring av ARV reduserer utviklingen av TB, men denne sykdommen fortsetter å forekomme blant PLHIV. Antiretrovirale og anti-TB-legemidler har sine komplekse regimer, og kombinasjonen av disse legemidlene i HIV-TB-kombinasjonspasienter har forårsaket stadig mer komplekse regimer, potensielle toksisiteter og problemer med etterlevelse på grunn av potensiell interaksjon mellom antiretroviral og anti-TB medisiner. Hos HIV-pasienter som får vanlige antiretrovirale legemidler og blir infisert med tuberkulose, er vurderinger om endring eller seponering av antiretrovirale legemidler og valg av tuberkulosemidler basert på effekten av hvert utvalgte legemiddel, legemiddelinteraksjoner, legemiddelresistens, forebygging av behandlingssvikt og pasient binding.

   1.1.2 Farmasøytiske omsorgsintervensjoner Slike behandlinger av angående og livstruende sykdommer har blitt utført massivt med en betydelig suksess over hele verden, markert med lavere forekomst av nye tilfeller av HIV og TB. Imidlertid gjenstår de store diagnostiske og terapeutiske manglene. Helsepersonell, slik som leger, sykepleiere, farmasøyter og annet helsepersonell, er pålagt å sikre suksess med HIV TB co-infeksjon terapi basert på retningslinjene laget av internasjonale organisasjoner og lokale myndigheter.

   I løpet av de siste tiårene har det vært et skiftende perspektiv på farmasøytens rolle fra den tradisjonelle rollen som utlevering av medisiner til det pasientorienterte perspektivet i samarbeid med eller uten andre helseleverandører for å oppnå forbedring av pasientresultater samt forbedring av kvalitet. av livet. Pharmaceutical Care (PC)-programmet, som involverer den spesifikke rollen til en farmasøyt, er hovedsakelig implementert i høyinntektsland til sykehusinnlagte og polikliniske pasienter. Flere systematiske oversikter og metaanalyser er utført for å evaluere virkningen av den pasientorienterte intervensjonen i alle sykdomstilstander; 8-12, slik at de grundige og strenge oversiktene gjør det mulig for andre forskere eller helsepersonell å vurdere og implementere de mest gyldige prosessene for farmasøytintervensjon i deres omgivelser.

   1.1.3 Terapeutisk medikamentovervåking i TB-legemidler TDM er en multidisiplinær klinisk tilnærming for å evaluere og overvåke legemiddelkonsentrasjonen i blodet, definert som den kliniske laboratoriemålingen med riktig medisinsk tolkning. Det er generelt rettet mot å forbedre kvaliteten på pasientbehandlingen ved å justere en pasients medikamentdosering individuelt innenfor et terapeutisk område. En kombinasjon av farmasøytiske, farmakokinetiske, farmakodynamiske kunnskaper og ferdigheter er nødvendig for å vurdere effektiviteten og sikkerheten til bestemte legemidler for å oppnå maksimal nytte av pasientens medikamentelle behandling.

   TDM har langt på vei blitt brukt i mange indikasjoner, for eksempel for å evaluere legemiddel-legemiddelinteraksjoner, for å vurdere legemiddeleffektivitet og sikkerhet (toksisitetsnivå), og etterlevelse eller etterlevelse. TDM utføres imidlertid ikke nødvendigvis for alle medisiner. Det er flere pasientkriterier som kan ha fordelen med TDM, for eksempel: pasienter med lav respons på medikamentell behandling som kan føre til behandlingssvikt, pasienter med dårlig etterlevelse av behandlingen, og pasienter som blir behandlet med medisiner med smalt terapeutisk utvalg ( teofyllin, aminoglykosid-antibiotika, cyklosporin og litium). Det antas at TDM har en rolle i å forbedre TB-behandlingen, spesielt hos TB-pasienter med lav respons på behandlingen og hos HIV/TB-ko-infeksjonspasienter. Flere studier har utført TDM og avdekket at det kan brukes som en nyttig strategi for å identifisere årsaken til langsom respons i TB-behandling; dermed kan det forkorte tiden til å reagere og oppnå behandlingsfullføring og også optimalisere ARV-dosering når det kombineres med TB-medisiner.

   1.1.4 Farmakoøkonomi av farmasøytenes intervensjoner Det har vært en økning i antall sykdomsbyrder over hele verden i løpet av de siste årene, noe som uunngåelig øker byrden av helseutgifter. Mange strategier i helsevesenet hadde til hensikt å begrense utgiftene, spesielt for å begrense utgiftene til narkotika. Flere studier prøver å vurdere den videre effekten av intervensjonen fra et økonomisk perspektiv, mens farmasøyter som fokus eller i et tverrfaglig team. Fra et folkehelsesynspunkt kan farmasøyter være aktivt involvert i helsefremmende arbeid, slik som røykeslutt, forebygging og behandling av kroniske og infeksjonssykdommer (for eksempel diabetes, hypertensjon, HIV/AIDS og tuberkulose (TB).

2. STUDIEMÅL

Denne studien tar sikte på å evaluere endringen i nytte (livskvalitet) til studiedeltakere. De spesifikke målene for denne studien er:

1. For å sammenligne endringene i CD4+-celletall mellom baseline og etter studien;
2. For å sammenligne forskjellen mellom plasma HIV RNA (viral belastning) mellom baseline og etter studien;
3. For å vurdere deltakernes overholdelse eller etterlevelse av medisinbehandling (antiretrovirale og anti-TB legemidler);
4. Å vurdere de direkte kostnadene og indirekte kostnadene ved farmasøytenes intervensjoner.

3. STUDIER DESIGN OG INNSTILLINGER

3.1 STUDIEDESIGN

HIV-TB IND02017-studien er en prospektiv, stepped wedge cluster randomisert studie der trinnvis randomisering skjer på klinikknivå. Klinikker vil bli randomisert til én av tre utrullingsplaner, som hver bidrar med minst én måneds kontrollperiode og én måneds intervensjonsperiode til analysen. Data vil bli samlet inn på individnivå, selv om randomiseringen skal gjennomføres på klinikknivå. En stepped wedge design (SWD) er en type crossover-design der ulike klynger vil motta både kontroll- og intervensjonsaktiviteter med varierende tidspunkt. Det starter vanligvis med alle klynger i kontrollperioden, og på etterfølgende tidspunkt vil hver klynge motta intervensjonsperioden med forskjellig varighet av intervensjonsperioden. Dette designet har blitt anerkjent de siste årene av pragmatiske årsaker, som for eksempel i HIV-sykdommen hvor det er en sterk tro på at å legge til ny intervensjon vil gi gode resultater enn skader for pasienter med høyere risiko for etiske problemer hvis de blir randomisert til kontroll og intervensjonsgrupper. SWD har fordeler sammenlignet med et parallell- og crossover-design, mens SWD bare trenger færre klynger og prøver, nyttig i utprøving med ressurser og kostnadsbegrensninger og etisk akseptabelt siden alle deltakerne i klynger vil motta intervensjonene.

3.2 STUDIEINNSTILLING

Studien av effekten av farmasøytintervensjon på forbedring av livskvaliteten til TB-infiserte HIV-pasienter vil bli implementert i 3 sykehusklinikker i Jakarta og Vest-Java (Bekasi offentlige sykehus, Persahabatan offentlige sykehus og Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta). Intervensjonsprogrammet på tvers av hvert av disse stedene er 6 måneder langt eller til behandlingen er fullført, og vil bli operert i samfunnsklinikker ettersom denne studien har rettet seg mot HIV/TB polikliniske pasienter. Farmasøyter er etterforskerne i denne studien. Deltakerne vil bli fulgt for sin medisinbehandling og evaluert av etterforskeren i løpet av studien med den månedlige intervensjons- og veiledningsøkten på tidspunktet for medisinhenting.

4. STUDIEBEFOLKNING

4.1 BEFOLKNING

Studien vil inkludere alle HIV-pasienter som utvikler TB-sykdom på studietidspunktet ved tre deltakende sykehussteder, og oppfølgingspasientene vil også bli brukt og vedlikeholdt gjennom hele studien. Identifikasjon av TB-sykdomsklassifisering hos HIV-pasienter er basert på WHOs standardretningslinjer for tuberkulose og Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (2014 Tuberculosis Control National Guidelines), som vil inkludere utstrykssputumresultater, røntgen av thorax og geneXpert (hvis aktuelt) .

4.2 INKLUSJONS- OG UTSLUTNINGSKRITERIER Vil bli utdypet i neste avsnitt.

4.3 BEREGNING AV PRØVESTØRRELSE

Prøvestørrelsesberegningen for trinnet kiledesign er basert på Hemming et al.48 Vi vurderte en liten effektstørrelse på 0,30 med statistisk styrke på 80 % og 5 % signifikans i denne studien fordi ingen studier undersøkte effekten av farmasøytintervensjon hos pasienter med HIV-TB samtidig infeksjon. Basert på antakelsen og t-testberegningen på individuell randomisering, ville slik design trenge 352 studiedeltakere (176 per arm). Det antas en intra-cluster-korrelasjon (ICC) på 0,05 med betydningen av liten korrelasjon mellom klyngene, noe som fører til en designeffekt på 2,12 i den trinnvise kilemodellen. Med et fast antall på 3 klynger (k), observasjonstidspunkt (t) på 5, antall observasjoner (m) på 2 og 20 % tap av oppfølgingspasienter, beregnes utvalgsstørrelsen ved N = 92 pasienter .

Beregninger av prøvestørrelsen til den trinnvise kilemodellen er som følger:

Designeffekt (DE-SW) Formel:

Total prøvestørrelse per klynge : M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 deltakere Total undersøkelsesprøvestørrelse : N = M x k = 12 x 3 = 36 deltakere Total påkrevd prøvestørrelse : N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 deltakere Total prøvestørrelse: N = 76,32 + 20 % overskudd ≈ 92 deltakere (forventet)

Notasjoner:

m : antall observasjoner gjort i hver klynge: 2 = livskvalitet og adherens/overvåking av medikamentell behandling; k : antall klynger: 3 klynger (et fast antall klynger) t : antall trinn: 5 (5 måneder) t+1 : antall tidspunkt for studieimplementering (6 tidspunkter: før studiestart ( tidspunkt 1), etter måned 1 (tidspunkt 2), etter måned 2 (tidspunkt 3), etc.)

5. MÅL

Målinger inkludert i studien er:

1. Legemiddelrelatert problem (DRP);
2. Antall intervensjoner;
3. TB utfall;
4. Binding;
5. Standhaftighet;
6. Livskvalitet;

8) Direkte kostnader; 9) Indirekte kostnader.