Indvirkningen af ​​farmaceuters interventioner på livskvaliteten for ambulante patienter med hiv-TB co-infektion i Indonesien

1. STUDIE-BAGGRUND

   1.1 HIV- og TB-sygdomme Human Immunodeficiency Virus (HIV) er et globalt sundhedsproblem, som Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anslår, at 36,7 millioner mennesker lever med HIV (PLHIV) med 1,1 millioner dødsfald af PLHIV i 2015 på verdensplan. Blandt dem var der 2,1 [1,8-2,4] millioner nye HIV-infektioner. På grund af dets immunsuppressive virkning er mennesker, der lever med HIV (PLHIV), tilbøjelige til at blive inficeret med opportunistiske infektioner, såsom tuberkulose (TB), lungebetændelse og toxoplasmose. TB i sig selv er kendt som en af ​​de største dødsrisici ved PLHIV, da den fremskynder progressionen af ​​HIV til AIDS betydeligt ved ikke kun at aktivere viral replikation, men også fremhæve faldet i CD4-celletal. Det anslås også, at TB vil påvirke en tredjedel af verdens befolkning, og 9 millioner nye tilfælde af TB bliver opdaget på verdensplan hvert år, med mere end 1 million tilfælde hos patienter med HIV eller AIDS. Forekomsten af ​​TB globalt er steget enormt siden 1990, især i visse lande, hvor der er et betydeligt overlap mellem hiv- og TB-epidemier. Risikoen for at udvikle TB er 29 (26-31) gange højere i PLHIV end mennesker uden HIV, da Mycobacterium tuberculosis og HIV forstærker hinanden ved at accelerere faldet i den immunologiske funktion og forårsage tidlig død.

   HIV-behandlinger er blevet implementeret siden den første produktion af antiretrovirale lægemidler og har siden udviklet sig hurtigt på grund af det stigende antal HIV-tilfælde på verdensplan. Introduktionen af ​​ARV reducerer udviklingen af ​​TB, men denne sygdom fortsætter med at forekomme blandt PLHIV. Antiretrovirale og anti-TB-lægemidler har deres komplekse regimer, og kombinationen af ​​disse lægemidler i HIV-TB co-infektionspatienter har forårsaget stadig mere komplekse regimer, potentielle toksiciteter og problemer med adhærens på grund af potentiel interaktion mellem antiretroviral og anti-TB medicin. Hos HIV-patienter, der modtager regelmæssige antiretrovirale lægemidler og bliver inficeret med TB, er overvejelser om ændring eller seponering af antiretrovirale lægemidler og valg af TB-midler baseret på effektiviteten af ​​hvert udvalgt lægemiddel, lægemiddelinteraktioner, lægemiddelresistens, forebyggelse af behandlingssvigt og patienten. overholdelse.

   1.1.2 Farmaceutiske plejeinterventioner Sådanne behandlinger vedrørende og livstruende sygdomme er blevet gennemført massivt med en betydelig succes på verdensplan, markeret med den lavere forekomst af nye tilfælde af HIV og TB. De store diagnostiske og terapeutiske mangler forbliver dog. Sundhedsprofessionelle, såsom læger, sygeplejersker, farmaceuter og andre sundhedsprofessionelle, er forpligtet til at sikre succes med HIV TB co-infektionsterapi baseret på retningslinjerne udarbejdet af internationale organisationer og lokale regeringer.

   I de seneste årtier har der været et skiftende perspektiv på farmaceutens rolle fra den traditionelle rolle som medicinudlevering til det patientorienterede perspektiv i samarbejde med eller uden andre sundhedsudbydere for at opnå forbedring af patientforløbet samt forbedring af kvaliteten. af livet. Pharmaceutical Care (PC)-programmet, som involverer den specifikke rolle som en farmaceut, er for det meste blevet implementeret i højindkomstlande til hospitalsindlagte og ambulante patienter. Adskillige systematiske reviews og meta-analyser udføres for at evaluere virkningen af ​​den patientorienterede intervention i enhver sygdomstilstand; 8-12, således gør de grundige og stringente anmeldelser andre forskere eller sundhedsudbydere i stand til at vurdere og implementere de mest valide processer for farmaceutintervention. i deres rammer.

   1.1.3 Terapeutisk lægemiddelovervågning i TB-lægemidler TDM er en multidisciplinær klinisk tilgang til evaluering og overvågning af lægemiddelkoncentration i blodet, defineret som den kliniske laboratoriemåling med korrekt medicinsk fortolkning. Det er generelt rettet mod at forbedre kvaliteten af ​​patientbehandlingen ved at justere en patients lægemiddeldosis individuelt inden for et terapeutisk område. En kombination af farmaceutisk, farmakokinetik, farmakodynamisk viden og færdigheder er nødvendig for at vurdere effektiviteten og sikkerheden af ​​bestemte lægemidler for at opnå det maksimale udbytte af patientens lægemiddelbehandling.

   TDM er langtfra blevet brugt til mange indikationer, såsom til at evaluere lægemiddel-lægemiddelinteraktioner, til at vurdere lægemiddeleffektivitet og sikkerhed (toksicitetsniveau) og overholdelse eller compliance. TDM udføres dog ikke nødvendigvis for al medicin. Der er flere patienters kriterier, der kan have fordelen ved TDM, såsom: patienter med lav respons på lægemiddelbehandling, der kan føre til behandlingssvigt, patienter med dårlig compliance til behandlingen og patienter, der bliver behandlet med lægemidler med snævert terapeutisk rækkevidde ( theophyllin, aminoglycosid-antibiotikum, cyclosporin og lithium). Det menes, at TDM har en rolle i at forbedre TB-behandlingen, især hos TB-patienter med lav respons på behandlingen og hos HIV/TB co-infektionspatienter. Adskillige undersøgelser har udført TDM og afsløret, at det kunne bruges som en nyttig strategi til at identificere årsagen til langsom respons i TB-behandling; det kan således forkorte tiden til at reagere og opnå behandlingsafslutning og også optimere ARV-dosering, når det kombineres med TB-lægemidler.

   1.1.4 Farmakoøkonomi af farmaceuters interventioner Der har været en stigning i antallet af sygdomsbyrder på verdensplan i løbet af de seneste par år, hvilket uundgåeligt har øget byrden af ​​sundhedsudgifter. Mange strategier i sundhedssektoren havde til formål at begrænse udgifterne, især at begrænse udgifterne til medicin. Flere undersøgelser forsøger at vurdere den videre effekt af interventionen ud fra et økonomisk perspektiv, hvorimod farmaceuter som fokus eller i et tværfagligt team. Fra et folkesundhedssynspunkt kan farmaceuter være aktivt involveret i sundhedsfremme, såsom rygestop, forebyggelse og behandling af kroniske og infektionssygdomme (f.eks. diabetes, hypertension, HIV/AIDS og tuberkulose (TB).

2. STUDIEMÅL

Denne undersøgelse har til formål at evaluere ændringen i nytte (livskvalitet) for studiedeltagere. De specifikke mål med denne undersøgelse er:

1. At sammenligne ændringerne af CD4+ celletal mellem baseline og efter undersøgelsen;
2. At sammenligne forskellen mellem plasma HIV RNA (viral load) mellem baseline og efter undersøgelsen;
3. At vurdere deltagernes overholdelse eller overholdelse af medicinbehandling (antiretrovirale og anti-TB-lægemidler);
4. At vurdere de direkte omkostninger og indirekte omkostninger ved farmaceuternes indgreb.

3. STUDIE DESIGN OG INDSTILLINGER

3.1 STUDIEDESIGN

HIV-TB IND02017-studiet er et prospektivt, stepped wedge cluster-randomiseret forsøg, hvor trinvis randomisering sker på klinikniveau. Klinikker vil blive randomiseret til en af ​​tre udrulningsplaner, der hver bidrager med mindst en måneds kontrolperiode og en måneds interventionsperiode til analysen. Data vil blive indsamlet på individniveau, selvom randomiseringen gennemføres på klinikniveau. Et stepped wedge design (SWD) er en type crossover-design, hvor forskellige klynger vil modtage både kontrol- og interventionsaktiviteter med forskellige tidspunkter. Det starter normalt med alle klynger i kontrolperioden, og på efterfølgende tidspunkter vil hver klynge modtage indsatsperioden med forskellig varighed af indsatsperioden. Dette design er blevet anerkendt i de senere år af pragmatiske årsager, såsom i HIV-sygdommen, hvor der er en stærk tro på, at tilføjelse af ny intervention vil give gode resultater end skade for patienter med en højere risiko for etiske problemer, hvis de randomiseres til kontrol og interventionsgrupper. SWD har fordele sammenlignet med et parallelt og crossover-design, hvorimod SWD kun har brug for færre klynger og prøver, nyttigt i forsøg med ressourcer og omkostningsbegrænsninger og etisk acceptabelt, da alle deltagere i klynger vil modtage interventionerne.

3.2 STUDIEINDSTILLING

Undersøgelsen af ​​virkningen af ​​farmaceutintervention på forbedring af livskvaliteten for TB-inficerede HIV-patienter vil blive implementeret i 3 hospitalsklinikker i Jakarta og Vest-Java (Bekasi offentlige hospital, Persahabatan offentlige hospital og Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta). Interventionsprogrammet på tværs af hvert af disse steder er 6 måneder langt eller indtil behandlingen er afsluttet og vil blive betjent på lokale klinikker, da denne undersøgelse har målrettet HIV/TB ambulante patienter. Farmaceuter er efterforskerne i denne undersøgelse. Deltagerne vil blive fulgt til deres medicinbehandling og evalueret af investigator under undersøgelsen med den månedlige intervention og rådgivningssession på tidspunktet for medicinafhentning.

4. STUDIEBEFOLKNING

4.1 BEFOLKNING

Undersøgelsen vil omfatte alle HIV-patienter, som udvikler TB-sygdom på tidspunktet for undersøgelsen på tre deltagende hospitalssteder, og opfølgningspatienterne vil også blive anvendt og vedligeholdt gennem hele undersøgelsen. Identifikation af TB-sygdomsklassificering hos HIV-patienter er baseret på WHOs standardretningslinjer for tuberkulose og Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (2014 Tuberculosis Control National Guidelines), som vil omfatte udstrygningsresultater, røntgen af ​​thorax og geneXpert (hvis relevant) .

4.2 INKLUSIONS- OG EXKLUSIONSKRITERIER Uddybes i næste afsnit.

4.3 BEREGNING AF PRØVESTØRRELSE

Prøvestørrelsesberegningen for det trinformede kiledesign er baseret på Hemming et al.48 Vi betragtede en lille effektstørrelse på 0,30 med den statistiske styrke på 80 % og 5 % signifikans i denne undersøgelse, fordi ingen undersøgelser undersøgte effekten af ​​farmaceutintervention hos HIV-TB co-infektionspatienter. Baseret på antagelsen og t-testberegningen på individuel randomisering ville et sådant design kræve 352 studiedeltagere (176 pr. arm). En intra-cluster-korrelation (ICC) på 0,05 antages med betydningen lille korrelation mellem klyngerne, hvilket fører til en designeffekt på 2,12 i stepped wedge-modellen. Med et fast antal på 3 klynger (k), observationstidspunkt (t) på 5, antallet af observationer (m) på 2 og 20 % tab af opfølgningspatienter, beregnes stikprøvestørrelsen ved N = 92 patienter .

Beregninger af stikprøvestørrelsen af ​​trindelt kilemodel er som følger:

Designeffekt (DE-SW) Formel:

Samlet stikprøvestørrelse pr. klynge: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 deltagere Samlet undersøgelsesprøvestørrelse: N = M x k = 12 x 3 = 36 deltagere Samlet påkrævet stikprøvestørrelse: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 deltagere Samlet stikprøvestørrelse: N = 76,32 + 20 % overskud ≈ 92 deltagere (forventet)

Notationer:

m : antallet af observationer foretaget i hver klynge: 2 = livskvalitet og adhærens/monitorering af lægemiddelbehandling; k : antallet af klynger: 3 klynger (et fast antal klynger) t : antallet af trin: 5 (5 måneder) t+1 : antallet af tidspunkter for undersøgelsesimplementering (6 tidspunkter: før undersøgelsen starter ( tidspunkt 1), efter måned 1 (tidspunkt 2), efter måned 2 (tidspunkt 3) osv.)

5. MÅL

Målinger inkluderet i undersøgelsen er:

1. Drug-Relateret Problem (DRP);
2. Antallet af indgreb;
3. TB resultat;
4. Overholdelse;
5. Udholdenhed;
6. Livskvalitet;

8) Direkte omkostninger; 9) Indirekte omkostninger.