Effekten av farmaceuters interventioner på livskvaliteten för polikliniska patienter med hiv-TB-infektion i Indonesien

1. STUDIEBAKGRUND

   1.1 HIV- och TB-sjukdomar Humant immunbristvirus (HIV) är ett globalt hälsoproblem som Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att 36,7 miljoner människor lever med HIV (PLHIV) med 1,1 miljoner dödsfall av PLHIV 2015, världen över. Bland dem fanns det 2,1 [1,8-2,4] miljoner nya hiv-infektioner. På grund av dess immunsuppressiva verkan är människor som lever med HIV (PLHIV) benägna att infekteras med opportunistiska infektioner, såsom tuberkulos (TB), lunginflammation och toxoplasmos. TB i sig är känt som en av de största riskerna för dödsfall i PLHIV eftersom den avsevärt påskyndar utvecklingen av HIV till AIDS genom att inte bara aktivera viral replikation utan också accentuera minskningen av antalet CD4-celler. Det uppskattas också att tuberkulos skulle drabba en tredjedel av världens befolkning och 9 miljoner nya fall av tuberkulos upptäcks över hela världen varje år, med mer än en miljon fall hos patienter med HIV eller AIDS. Förekomsten av tuberkulos globalt har ökat enormt sedan 1990, särskilt i vissa länder där det finns en betydande överlappning mellan hiv- och tuberkulosepidemier. Risken att utveckla TB är 29 (26-31) gånger högre i PLHIV än personer utan HIV eftersom Mycobacterium tuberculosis och HIV potentierar varandra genom att påskynda minskningen av den immunologiska funktionen och orsaka tidig död.

   HIV-behandlingar har implementerats sedan den första produktionen av antiretrovirala läkemedel och har utvecklats snabbt sedan dess på grund av det ökande antalet HIV-fall över hela världen. Införandet av ARV minskar utvecklingen av TB, men denna sjukdom fortsätter att förekomma bland PLHIV. Antiretrovirala och anti-TB-läkemedel har sina komplexa regimer, och kombinationen av dessa läkemedel i HIV-TB-saminfektionspatienter har orsakat allt mer komplexa regimer, potentiella toxiciteter och problem med följsamhet på grund av potentiell interaktion mellan antiretrovirala och anti-TB mediciner. Hos HIV-patienter som regelbundet får antiretrovirala läkemedel och blir infekterade med TB, baseras överväganden på förändring eller utsättande av antiretrovirala läkemedel och val av TB-medel på effektiviteten av varje utvalt läkemedel, läkemedelsinteraktioner, läkemedelsresistens, förebyggande av behandlingsmisslyckande och patienten efterlevnad.

   1.1.2 Farmaceutiska vårdinterventioner Sådana behandlingar av angående och livshotande sjukdomar har genomförts massivt med en betydande framgång över hela världen, märkt med den lägre incidensen av nya fall av HIV och TB. De stora diagnostiska och terapeutiska bristerna kvarstår dock. Hälso- och sjukvårdspersonal, såsom läkare, sjuksköterskor, farmaceuter och annan hälso- och sjukvårdspersonal, måste säkerställa framgången för hiv-TB-saminfektionsterapi baserat på riktlinjerna från internationella organisationer och lokala myndigheter.

   Under de senaste decennierna har det skett ett skiftande perspektiv på farmaceutens roll från den traditionella rollen att dispensera läkemedel till det patientorienterade perspektivet i samarbete med eller utan andra vårdgivare för att uppnå förbättring av patientresultaten samt förbättring av kvaliteten av livet. Programmet Pharmaceutical Care (PC) som involverar den specifika rollen som en farmaceut har implementerats mestadels i höginkomstländer till sjukhus- och öppenvårdspatienter. Flera systematiska översikter och metaanalyser genomförs för att utvärdera effekten av den patientorienterade interventionen i alla sjukdomstillstånd; 8-12 sålunda gör de grundliga och rigorösa översikterna det möjligt för andra forskare eller vårdgivare att bedöma och implementera de mest giltiga processerna för farmaceutinterventioner i deras miljö.

   1.1.3 Terapeutisk läkemedelsövervakning i TB-läkemedel TDM är ett multidisciplinärt kliniskt tillvägagångssätt för att utvärdera och övervaka läkemedelskoncentrationen i blodet, definierad som den kliniska laboratoriemätningen med korrekt medicinsk tolkning. Det syftar i allmänhet till att förbättra kvaliteten på patientvården genom att anpassa en patients läkemedelsdos individuellt inom ett terapeutiskt område. En kombination av läkemedel, farmakokinetik, farmakodynamiska kunskaper och färdigheter behövs för att bedöma effektiviteten och säkerheten för särskilda läkemedel för att uppnå maximal nytta av patientens läkemedelsbehandling.

   Överlägset har TDM använts i många indikationer, såsom för att utvärdera läkemedels-läkemedelsinteraktioner, för att bedöma läkemedels effektivitet och säkerhet (toxicitetsnivå), och följsamhet eller efterlevnad. TDM utförs dock inte nödvändigtvis för alla mediciner. Det finns flera patientkriterier som kan ha fördelen med TDM, såsom: patienter med lågt svar på läkemedelsbehandling som kan leda till behandlingsmisslyckande, patienter med dålig följsamhet till behandlingen och patienter som behandlas med läkemedel med smala terapeutiska intervall ( teofyllin, aminoglykosidantibiotika, cyklosporin och litium). Man tror att TDM har en roll i att förbättra TB-behandlingen, särskilt hos TB-patienter med låg respons på behandlingen och hos HIV/TB-patienter som samtidigt är infektioner. Flera studier har genomfört TDM och avslöjat att det skulle kunna användas som en användbar strategi för att identifiera orsaken till långsam respons vid TB-behandling; sålunda kan det förkorta tiden att svara och uppnå behandlingens slutförande och även optimera ARV-doseringen i kombination med TB-läkemedel.

   1.1.4 Farmakoekonomi för farmaceuternas insatser Det har skett en ökning av antalet sjukdomsbelastningar i världen under de senaste åren, vilket oundvikligen har ökat bördan av sjukvårdsutgifterna. Många strategier inom sjukvården syftade till att begränsa utgifterna, särskilt att begränsa utgifterna för droger. Flera studier försöker bedöma den ytterligare effekten av interventionen ur ett ekonomiskt perspektiv, medan farmaceuter som fokus eller i ett multidisciplinärt team. Ur folkhälsosynpunkt kan farmaceuter vara aktivt involverade i hälsofrämjande, såsom rökavvänjning, förebyggande och behandling av kroniska och infektionssjukdomar (t.ex. diabetes, högt blodtryck, hiv/aids och tuberkulos (TB).

2. STUDIENS MÅL

Denna studie syftar till att utvärdera förändringen i användbarhet (livskvalitet) hos studiedeltagare. De specifika syftena med denna studie är:

1. Att jämföra förändringarna av antalet CD4+-celler mellan baslinjen och efter studien;
2. Att jämföra skillnaden mellan plasma HIV RNA (viral belastning) mellan baslinjen och efter studien;
3. Att bedöma deltagarnas följsamhet eller följsamhet till läkemedelsbehandling (antiretrovirala och anti-TB-läkemedel);
4. Att bedöma de direkta kostnaderna och indirekta kostnaderna för farmaceuternas insatser.

3. STUDIER DESIGN OCH INSTÄLLNING

3.1 STUDIEDESIGN

HIV-TB IND02017-studien är en prospektiv randomiserad studie med stegvis kilkluster där stegvis randomisering sker på kliniknivå. Kliniker kommer att randomiseras till ett av tre utrullningsscheman, som var och en bidrar med minst en månads kontrollperiod och en månads interventionsperiod till analysen. Data kommer att samlas in på individnivå, även om randomiseringen kommer att genomföras på kliniknivå. En stepped wedge design (SWD) är en typ av crossover-design där olika kluster kommer att få både kontroll- och interventionsaktiviteter med varierande tidpunkter. Det börjar vanligtvis med alla kluster i kontrollperioden, och vid efterföljande tidpunkter kommer varje kluster att få interventionsperioden med olika längd på interventionsperioden. Denna design har uppmärksammats under de senaste åren av pragmatiska skäl, såsom i HIV-sjukdomen där det finns en stark tro på att tillförsel av nya insatser kommer att ge goda resultat än skada för patienter med högre risk för etiska frågor om de randomiseras till kontroll och interventionsgrupper. SWD har fördelar jämfört med en parallell och crossover-design, medan SWD bara behöver färre kluster och prover, användbart i försök med resurser och kostnadsbegränsningar och etiskt acceptabelt eftersom alla deltagare i kluster kommer att få interventionerna.

3.2 STUDIEINSTÄLLNINGAR

Studien av farmaceutens inverkan på förbättring av livskvaliteten för TB-infekterade HIV-patienter kommer att genomföras på tre sjukhuskliniker i Jakarta och västra Java (Bekasi offentliga sjukhus, Persahabatan offentliga sjukhus och Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta). Interventionsprogrammet för var och en av dessa platser är 6 månader långt eller tills behandlingen är avslutad och kommer att drivas på kommunala kliniker eftersom denna studie har riktats mot hiv/TB polikliniska patienter. Farmaceuter är utredare i denna studie. Deltagarna kommer att följas för sin medicinbehandling och utvärderas av utredaren under studien med den månatliga interventionen och rådgivningssessionen vid tidpunkten för medicinupphämtning.

4. STUDIEPOPULATION

4.1 BEFOLKNING

Studien kommer att omfatta alla HIV-patienter som utvecklar TB-sjukdom vid tidpunkten för studien på tre deltagande sjukhusplatser, och uppföljningspatienterna kommer också att tillämpas och underhållas under hela studien. Identifiering av TB-sjukdomsklassificering hos HIV-patienter baseras på WHO:s standardriktlinjer för tuberkulos och Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (2014 års Tuberculosis Control National Guidelines), som kommer att inkludera utstrykssputumresultat, lungröntgen och geneXpert (om tillämpligt) .

4.2 INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER Kommer att utvecklas i nästa avsnitt.

4.3 BERÄKNING AV PROVSTORLEK

Beräkningen av provstorleken för den stegvisa kilkonstruktionen är baserad på Hemming et al.48 Vi ansåg en liten effektstorlek på 0,30 med den statistiska styrkan på 80 % och 5 % signifikans i denna studie eftersom inga studier undersökte effekten av farmaceutintervention hos patienter med samtidig infektion av HIV-TB. Baserat på antagandet och t-testberäkningen på individuell randomisering skulle en sådan design behöva 352 studiedeltagare (176 per arm). En intraklusterkorrelation (ICC) på 0,05 antas med betydelsen av liten korrelation mellan klustren, vilket leder till en designeffekt på 2,12 i den stegade kilmodellen. Med ett fast antal på 3 kluster (k), observationstid (t) på 5, antalet observationer (m) på 2 och 20 % förluster av uppföljande patienter, beräknas urvalsstorleken av N = 92 patienter .

Beräkningar av provstorleken för den stegvisa kilmodellen är som följer:

Formel för designeffekt (DE-SW):

Total urvalsstorlek per kluster : M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 deltagare Total studieprovstorlek : N = M x k = 12 x 3 = 36 deltagare Totalt erforderligt urvalsstorlek : N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 deltagare Total urvalsstorlek: N = 76,32 + 20 % överskott ≈ 92 deltagare (förväntat)

Noteringar:

m : antalet observationer som gjorts i varje kluster: 2 = livskvalitet och adherens/övervakning av läkemedelsbehandling; k : antalet kluster: 3 kluster (ett fast antal kluster) t : antalet steg: 5 (5 månader) t+1 : antalet tidpunkter för studiens genomförande (6 tidpunkter: innan studien påbörjas ( tidpunkt 1), efter månad 1 (tidpunkt 2), efter månad 2 (tidpunkt 3), etc.)

5. MÅTT

Mätningar som ingår i studien är:

1. Läkemedelsrelaterat problem (DRP);
2. Antalet ingripanden;
3. TB resultat;
4. Efterlevnad;
5. Uthållighet;
6. Livskvalité;

8) Direkta kostnader; 9) Indirekta kostnader.