Влияние вмешательства фармацевтов на качество жизни амбулаторных больных коинфекцией ВИЧ-ТБ в Индонезии

1. ПРЕДПОСЫЛКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

   1.1 ВИЧ и туберкулез Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 36,7 миллиона человек живут с ВИЧ (ЛЖВ), при этом 1,1 миллиона человек умерли в 2015 году во всем мире. Среди них было 2,1 [1,8-2,4] миллиона новых ВИЧ-инфекций. Из-за его иммунодепрессивного действия люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), подвержены заражению оппортунистическими инфекциями, такими как туберкулез (ТБ), пневмония и токсоплазмоз. Сам по себе ТБ известен как один из основных факторов риска смерти для ЛЖВ, поскольку он значительно ускоряет прогрессирование ВИЧ в СПИД, не только активируя репликацию вируса, но и усиливая снижение числа клеток CD4. Также предполагается, что ТБ поразит одну треть населения мира, и каждый год во всем мире выявляют 9 миллионов новых случаев ТБ, причем более 1 миллиона случаев приходится на пациентов с ВИЧ или СПИДом. Заболеваемость туберкулезом во всем мире резко возросла с 1990 года, особенно в некоторых странах, где наблюдается значительное совпадение эпидемий ВИЧ и туберкулеза. Риск развития туберкулеза у ЛЖВ в 29 (26-31) раз выше, чем у людей без ВИЧ, так как микобактерии туберкулеза и ВИЧ потенцируют друг друга, ускоряя снижение иммунологической функции и вызывая раннюю смерть.

   Лечение ВИЧ было внедрено с момента первого производства антиретровирусных препаратов и с тех пор быстро развивается из-за увеличения числа случаев ВИЧ во всем мире. Внедрение АРВ-препаратов снижает развитие туберкулеза, но это заболевание продолжает встречаться среди ЛЖВ. Антиретровирусные и противотуберкулезные препараты имеют свои сложные схемы, и сочетание этих препаратов у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ-ТБ приводит к еще более сложным схемам, потенциальной токсичности и проблемам с соблюдением режима из-за потенциального взаимодействия между антиретровирусными и противотуберкулезными препаратами. лекарства. У ВИЧ-инфицированных пациентов, регулярно получающих антиретровирусные препараты и заразившихся ТБ, рассмотрение вопроса об изменении или прекращении приема антиретровирусных препаратов и выборе противотуберкулезных препаратов основывается на эффективности каждого выбранного препарата, лекарственном взаимодействии, лекарственной устойчивости, предотвращении неэффективности лечения и состоянии пациента. приверженность.

   1.1.2 Медикаментозное лечение Такие вызывающие беспокойство и опасные для жизни заболевания широко применяются во всем мире со значительным успехом, что свидетельствует о более низкой частоте новых случаев ВИЧ и туберкулеза. Однако основные диагностические и терапевтические недостатки остаются. Медицинские работники, такие как врачи, медсестры, фармацевты и другие медицинские работники, должны обеспечить успех лечения коинфекции ВИЧ-ТБ на основе рекомендаций, разработанных международными организациями и местными органами власти.

   За последние несколько десятилетий произошел сдвиг в роли фармацевта от традиционной роли выдачи лекарств к ориентированной на пациента перспективе в сотрудничестве с другими поставщиками медицинских услуг или без них для достижения улучшения результатов лечения пациентов, а также улучшения качества. жизни. Программа Pharmaceutical Care (PC), которая включает в себя особую роль фармацевта, была реализована в основном в странах с высоким уровнем дохода для госпитализированных и амбулаторных пациентов. Проведено несколько систематических обзоров и метаанализов для оценки влияния вмешательства, ориентированного на пациента, при любых болезненных состояниях;8-12 таким образом, тщательные и строгие обзоры позволяют другим исследователям или поставщикам медицинских услуг оценить и внедрить наиболее действенные процессы вмешательства фармацевта. в их настройке.

   1.1.3 Терапевтический лекарственный мониторинг противотуберкулезных препаратов TDM представляет собой междисциплинарный клинический подход к оценке и мониторингу концентрации лекарственного средства в крови, определяемый как клинико-лабораторное измерение с надлежащей медицинской интерпретацией. Как правило, он направлен на улучшение качества ухода за пациентами путем индивидуального подбора дозы препарата для пациента в пределах терапевтического диапазона. Сочетание знаний и навыков в области фармацевтики, фармакокинетики, фармакодинамики необходимо для оценки эффективности и безопасности конкретных лекарств для достижения максимальной пользы от медикаментозной терапии пациента.

   До сих пор TDM использовался по многим показаниям, например, для оценки взаимодействия между лекарствами, для оценки эффективности и безопасности лекарств (уровня токсичности), а также приверженности или комплаентности. Тем не менее, TDM не обязательно проводится для всех лекарств. Есть несколько критериев пациентов, которые могут иметь преимущество перед ТЛМ, например: пациенты с низким ответом на медикаментозное лечение, что может привести к неэффективности лечения, пациенты с плохим соблюдением режима лечения и пациенты, получающие лечение препаратами узкого терапевтического диапазона. теофиллин, аминогликозидный антибиотик, циклоспорин и литий). Считается, что ТЛМ играет роль в улучшении лечения ТБ, особенно у больных ТБ с низким ответом на лечение и у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ. Несколько исследований провели TDM и показали, что его можно использовать в качестве полезной стратегии для выявления причины медленного ответа на лечение туберкулеза; таким образом, это может сократить время ответа и достижения завершения лечения, а также оптимизировать дозировку АРВ-препаратов в сочетании с противотуберкулезными препаратами.

   1.1.4 Фармакоэкономика вмешательств фармацевтов В последние несколько лет во всем мире наблюдается рост бремени болезней, что неизбежно увеличивает бремя расходов на здравоохранение. Многие стратегии в медицинских учреждениях направлены на ограничение расходов, особенно на ограничение расходов на лекарства. В нескольких исследованиях делается попытка оценить дальнейшее влияние вмешательства с экономической точки зрения, принимая во внимание фармацевтов в центре внимания или в многопрофильной команде. С точки зрения общественного здравоохранения фармацевты могут активно участвовать в укреплении здоровья, например, в борьбе с курением, профилактике и лечении хронических и инфекционных заболеваний (например, диабета, гипертонии, ВИЧ/СПИДа и туберкулеза (ТБ).

2. ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Это исследование направлено на оценку изменения полезности (качества жизни) участников исследования. Конкретными целями этого исследования являются:

1. Сравнить изменения количества клеток CD4+ между исходным уровнем и после исследования;
2. Сравнить разницу РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) между исходным уровнем и после исследования;
3. Оценить приверженность участников или соблюдение режима медикаментозной терапии (антиретровирусные и противотуберкулезные препараты);
4. Оценить прямые и косвенные затраты на вмешательство фармацевтов.

3. ДИЗАЙН И ОБСТАНОВКА ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование ВИЧ-ТБ IND02017 представляет собой проспективное рандомизированное исследование с ступенчатым клиновидным кластером, в котором ступенчатая рандомизация происходит на уровне клиники. Клиники будут случайным образом распределены по одному из трех графиков развертывания, каждый из которых вносит в анализ не менее одного месяца контрольного периода и одного месяца интервенционного периода. Данные будут собираться на индивидуальном уровне, хотя рандомизация будет осуществляться на уровне клиники. Ступенчатый клиновидный дизайн (SWD) — это тип перекрестного дизайна, в котором разные кластеры будут получать как контрольные, так и интервенционные действия в разные моменты времени. Обычно он начинается со всех кластеров в контрольном периоде, а в последующие моменты времени каждый кластер получает период вмешательства с разной продолжительностью периода вмешательства. Этот дизайн получил признание в последние годы по прагматическим причинам, например, в отношении ВИЧ-инфекции, когда существует твердое убеждение, что добавление нового вмешательства даст хорошие результаты, а не вред для пациентов с более высоким риском этических проблем, если они будут рандомизированы в контрольную и контрольную группы. группы вмешательства. SWD имеет преимущества по сравнению с параллельным и перекрестным дизайном, тогда как SWD требует только меньшего количества кластеров и образцов, что полезно в испытаниях с ограничениями ресурсов и затрат и этически приемлемо, поскольку все участники кластеров получат вмешательства.

3.2 УСЛОВИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение влияния вмешательства фармацевта на улучшение качества жизни ВИЧ-инфицированных больных ТБ будет проведено в 3 больничных клиниках в Джакарте и на Западной Яве (государственная больница Бекаси, государственная больница Персахабатан и больница общего профиля Сипто Мангункусумо в Джакарте). Программа вмешательства в каждом из этих центров рассчитана на 6 месяцев или до завершения лечения и будет осуществляться в общественных клиниках, поскольку это исследование было нацелено на амбулаторных больных ВИЧ/ТБ. Фармацевты являются исследователями в этом исследовании. Участники будут находиться под наблюдением за медикаментозной терапией и оцениваться исследователем во время исследования с ежемесячным вмешательством и консультацией во время приема лекарств.

4. ИЗУЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

4.1 НАСЕЛЕНИЕ

В исследование будут включены все пациенты с ВИЧ, у которых развился туберкулез на момент исследования в трех больницах-участниках, а пациенты, находящиеся под наблюдением, также будут применяться и поддерживаться на протяжении всего исследования. Определение классификации ТБ у пациентов с ВИЧ основано на стандартных рекомендациях ВОЗ по туберкулезу и Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (Национальное руководство по борьбе с туберкулезом 2014 г.), которые будут включать результаты исследования мазка мокроты, рентгенографии органов грудной клетки и GeneXpert (если применимо). .

4.2 КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ И ИСКЛЮЧЕНИЯ Будут рассмотрены в следующем разделе.

4.3 РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ

Расчет размера выборки для конструкции со ступенчатым клином основан на Hemming et al.48. В этом исследовании мы рассмотрели небольшой размер эффекта 0,30 со статистической мощностью 80% и значимостью 5%, поскольку ни в одном из исследований не изучалось влияние вмешательства фармацевта на пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ-ТБ. Основываясь на предположении и расчете t-критерия индивидуальной рандомизации, для такого плана исследования потребуется 352 участника (по 176 на группу). Предполагается внутрикластерная корреляция (ICC) 0,05 со значением небольшой корреляции между кластерами, что приводит к расчетному эффекту 2,12 в модели ступенчатого клина. При фиксированном количестве кластеров 3 (k), времени наблюдения (t) 5, количестве наблюдений (m) 2 и 20% выбывших пациентов размер выборки рассчитывается как N = 92 пациента .

Расчеты объема выборки модели ступенчатого клина следующие:

Эффект дизайна (DE-SW) Формула:

Общий размер выборки на кластер: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 участников Общий размер выборки исследования: N = M x k = 12 x 3 = 36 участников Общий требуемый размер выборки: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 участника Общий размер выборки: N = 76,32 + превышение на 20% ≈ 92 участника (ожидается)

Обозначения:

m : количество наблюдений в каждом кластере: 2 = качество жизни и приверженность/мониторинг лекарственной терапии; k : количество кластеров: 3 кластера (фиксированное количество кластеров) t : количество шагов: 5 (5 месяцев) t+1 : количество моментов времени проведения исследования (6 моментов времени: до начала исследования ( момент времени 1), через месяц 1 (момент времени 2), после месяца 2 (момент времени 3) и т. д.)

5. ИЗМЕРЕНИЯ

Измерения, включенные в исследование:

1. Проблема, связанная с наркотиками (DRP);
2. Количество вмешательств;
3. Исход ТБ;
4. Приверженность;
5. Упорство;
6. Качество жизни;

8) прямые затраты; 9) Косвенные затраты.