Wpływ interwencji farmaceutów na jakość życia pacjentów ambulatoryjnych z koinfekcją HIV-TB w Indonezji

1. WYKSZTAŁCENIE STUDIÓW

   1.1 HIV i gruźlica Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) jest globalnym problemem zdrowotnym, a Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że 36,7 milionów ludzi żyje z HIV (PLHIV), a 1,1 miliona zgonów z powodu PLHIV w 2015 roku na całym świecie. Wśród nich było 2,1 [1,8-2,4] miliona nowych zakażeń wirusem HIV. Ze względu na działanie immunosupresyjne osoby żyjące z HIV (PLHIV) są podatne na zakażenia oportunistyczne, takie jak gruźlica (TB), zapalenie płuc i toksoplazmoza. Sama gruźlica jest znana jako jedno z głównych zagrożeń śmierci w przypadku PLHIV, ponieważ znacznie przyspiesza progresję HIV do AIDS, nie tylko aktywując replikację wirusa, ale także akcentując spadek liczby komórek CD4. Szacuje się również, że gruźlica dotknie jedną trzecią światowej populacji, a każdego roku na całym świecie wykrywa się 9 milionów nowych przypadków gruźlicy, z czego ponad 1 milion przypadków występuje u pacjentów z HIV lub AIDS. Zapadalność na gruźlicę na całym świecie ogromnie wzrosła od 1990 r., szczególnie w niektórych krajach, w których epidemie HIV i gruźlicy w znacznym stopniu się pokrywają. Ryzyko zachorowania na gruźlicę jest 29 (26-31) razy wyższe u osób z HIV niż u osób bez HIV, ponieważ Mycobacterium tuberculosis i HIV wzmacniają się nawzajem w przyspieszaniu osłabienia funkcji immunologicznych i powodowaniu przedwczesnej śmierci.

   Leczenie HIV zostało wprowadzone od czasu pierwszej produkcji leków antyretrowirusowych i od tego czasu szybko się rozwija ze względu na rosnącą liczbę przypadków HIV na całym świecie. Wprowadzenie ARV ogranicza rozwój gruźlicy, ale choroba ta nadal występuje wśród osób zarażonych wirusem HIV. Leki przeciwretrowirusowe i przeciwgruźlicze mają swoje złożone schematy, a łączenie tych leków u pacjentów z współistniejącym zakażeniem HIV-TB powoduje coraz bardziej złożone schematy, potencjalną toksyczność i problemy z przestrzeganiem zaleceń ze względu na potencjalne interakcje między lekami przeciwretrowirusowymi i przeciwgruźliczymi leki. U pacjentów z HIV otrzymujących regularnie leki przeciwretrowirusowe i zarażonych gruźlicą rozważania dotyczące zmiany lub odstawienia leków przeciwretrowirusowych oraz wyboru leków przeciwgruźliczych opierają się na skuteczności każdego wybranego leku, interakcjach lekowych, lekooporności, zapobieganiu niepowodzeniom leczenia oraz pacjentowi przyczepność.

   1.1.2 Farmaceutyczne interwencje opiekuńcze Takie zabiegi dotyczące chorób zagrażających życiu są masowo przeprowadzane ze znaczącym sukcesem na całym świecie, charakteryzującym się mniejszą zapadalnością na nowe przypadki HIV i gruźlicy. Jednak główne braki diagnostyczne i terapeutyczne pozostają. Pracownicy służby zdrowia, tacy jak lekarze, pielęgniarki, farmaceuci i inni pracownicy służby zdrowia, są zobowiązani do zapewnienia powodzenia terapii koinfekcji gruźlicy HIV w oparciu o wytyczne organizacji międzynarodowych i samorządów lokalnych.

   W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci nastąpiła zmiana perspektywy roli farmaceuty z tradycyjnej roli wydawania leków na perspektywę zorientowaną na pacjenta we współpracy z innymi pracownikami służby zdrowia lub bez nich w celu osiągnięcia poprawy wyników leczenia pacjentów, jak również poprawy jakości życia. Program opieki farmaceutycznej (PC), który obejmuje specyficzną rolę farmaceuty, został wdrożony głównie w krajach o wysokich dochodach dla pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych. Przeprowadza się kilka przeglądów systematycznych i metaanaliz w celu oceny wpływu interwencji zorientowanej na pacjenta w jakimkolwiek stanie chorobowym;8-12 w ten sposób dokładne i rygorystyczne przeglądy umożliwiają innym naukowcom lub pracownikom służby zdrowia ocenę i wdrożenie najbardziej uzasadnionych procesów interwencji farmaceutów w ich ustawieniu.

   1.1.3 Terapeutyczne Monitorowanie Leków w Lekach Gruźliczych TDM to multidyscyplinarne podejście kliniczne do oceny i monitorowania stężenia leku we krwi, definiowanego jako kliniczny pomiar laboratoryjny z odpowiednią interpretacją medyczną. Ogólnie ma na celu poprawę jakości opieki nad pacjentem poprzez indywidualne dostosowanie dawki leku dla pacjenta w zakresie terapeutycznym. Połączenie wiedzy i umiejętności z zakresu farmacji, farmakokinetyki i farmakodynamiki jest potrzebne do oceny skuteczności i bezpieczeństwa poszczególnych leków w celu osiągnięcia maksymalnych korzyści z terapii lekowej pacjenta.

   Do tej pory TDM był stosowany w wielu wskazaniach, takich jak ocena interakcji lek-lek, ocena skuteczności i bezpieczeństwa leków (poziom toksyczności) oraz przestrzeganie zaleceń. Jednak TDM nie jest koniecznie przeprowadzane dla wszystkich leków. Istnieje kilka kryteriów pacjentów, które mogą mieć przewagę TDM, takich jak: pacjenci z niską odpowiedzią na leczenie farmakologiczne, która może prowadzić do niepowodzenia leczenia, pacjenci słabo przestrzegający leczenia oraz pacjenci, którzy są leczeni lekami o wąskim zakresie terapeutycznym ( teofilina, antybiotyk aminoglikozydowy, cyklosporyna i lit). Uważa się, że TDM odgrywa rolę w poprawie leczenia gruźlicy, zwłaszcza u pacjentów z gruźlicą z niską odpowiedzią na leczenie oraz u pacjentów z koinfekcją HIV/TB. W kilku badaniach przeprowadzono TDM i wykazano, że można ją wykorzystać jako użyteczną strategię identyfikacji przyczyny powolnej odpowiedzi w leczeniu gruźlicy; w ten sposób może skrócić czas odpowiedzi i zakończenia leczenia, a także zoptymalizować dawkowanie ARV w połączeniu z lekami przeciwgruźliczymi.

   1.1.4 Farmakoekonomika interwencji farmaceutów W ciągu ostatnich kilku lat na całym świecie nastąpił wzrost obciążenia chorobami, co nieuchronnie zwiększa obciążenie wydatków na opiekę zdrowotną. Wiele strategii w placówkach służby zdrowia ma na celu ograniczenie wydatków, zwłaszcza ograniczenie wydatków na leki. W kilku badaniach podjęto próbę oceny dalszego wpływu interwencji z ekonomicznego punktu widzenia, podczas gdy farmaceuci są w centrum zainteresowania lub w zespole multidyscyplinarnym. Z punktu widzenia zdrowia publicznego farmaceuci mogą aktywnie angażować się w promocję zdrowia, np. rzucanie palenia, profilaktykę i leczenie chorób przewlekłych i zakaźnych (np. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, HIV/AIDS i gruźlicy).

2. CELE STUDIÓW

Celem tego badania jest ocena zmiany użyteczności (jakości życia) uczestników badania. Szczegółowe cele tego badania to:

1. Aby porównać zmiany liczby komórek CD4+ między wartością wyjściową i po badaniu;
2. Aby porównać różnicę RNA HIV w osoczu (miano wirusa) między wartością wyjściową i po badaniu;
3. Aby ocenić przestrzeganie przez uczestników lub zgodność z terapią farmakologiczną (leki przeciwretrowirusowe i przeciwgruźlicze);
4. Ocena kosztów bezpośrednich i pośrednich interwencji farmaceutów.

3. PROJEKT STUDIUM I USTAWIENIE

3.1 PROJEKT BADANIA

Badanie HIV-TB IND02017 jest prospektywnym, randomizowanym badaniem schodkowo-klinowym, w którym następuje stopniowa randomizacja na poziomie klinicznym. Kliniki zostaną losowo przydzielone do jednego z trzech harmonogramów wdrażania, z których każdy wniesie do analizy co najmniej miesięczny okres kontrolny i miesięczny okres interwencji. Dane będą gromadzone na poziomie jednostki, mimo że randomizacja zostanie wdrożona na poziomie kliniki. Projekt klina schodkowego (SWD) to rodzaj projektu krzyżowego, w którym różne klastry będą otrzymywać zarówno działania kontrolne, jak i interwencyjne w różnych punktach czasowych. Zwykle zaczyna się od wszystkich klastrów w okresie kontrolnym, aw kolejnych punktach czasowych każdy klaster otrzyma okres interwencji o różnym czasie trwania okresu interwencji. Ten projekt jest uznawany w ostatnich latach ze względów pragmatycznych, takich jak choroba HIV, gdzie istnieje silne przekonanie, że dodanie nowej interwencji przyniesie lepsze rezultaty niż szkody dla pacjentów z wyższym ryzykiem problemów etycznych, jeśli zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej i grupy interwencyjne. SWD ma zalety w porównaniu z projektem równoległym i krzyżowym, podczas gdy SWD wymaga jedynie mniejszej liczby klastrów i próbek, co jest przydatne w próbach z ograniczeniami zasobów i kosztów oraz etycznie akceptowalne, ponieważ wszyscy uczestnicy klastrów otrzymają interwencje.

3.2 USTAWIENIA NAUKI

Badanie wpływu interwencji farmaceutów na poprawę jakości życia pacjentów zakażonych wirusem gruźlicy będzie realizowane w 3 klinikach szpitalnych w Dżakarcie i Zachodniej Jawie (szpital publiczny Bekasi, szpital publiczny Persahabatan i Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta). Program interwencji w każdym z tych ośrodków trwa 6 miesięcy lub do zakończenia leczenia i będzie prowadzony w przychodniach lokalnych, ponieważ to badanie było skierowane do pacjentów ambulatoryjnych z HIV/TB. Farmaceuci są badaczami w tym badaniu. Uczestnicy będą obserwowani pod kątem terapii lekowej i oceniani przez badacza podczas badania z comiesięczną interwencją i sesją doradczą w momencie odbioru leku.

4. BADANA POPULACJA

4.1 LUDNOŚĆ

Badanie obejmie wszystkich pacjentów zakażonych wirusem HIV, u których rozwinęła się gruźlica w czasie badania w trzech uczestniczących ośrodkach szpitalnych, a pacjenci kontrolni również zostaną poddani leczeniu i utrzymani przez cały okres badania. Identyfikacja klasyfikacji gruźlicy u pacjentów z HIV opiera się na standardowych wytycznych WHO dotyczących gruźlicy i Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (krajowe wytyczne kontroli gruźlicy z 2014 r.), które obejmują wyniki rozmazu plwociny, prześwietlenie klatki piersiowej i geneXpert (jeśli dotyczy) .

4.2 KRYTERIA WŁĄCZENIA I WYKLUCZENIA Zostaną omówione w następnej sekcji.

4.3 OBLICZANIE WIELKOŚCI PRÓBKI

Obliczenie wielkości próby dla projektu klina schodkowego opiera się na Hemming et al.48 W tym badaniu rozważyliśmy małą wielkość efektu 0,30 z mocą statystyczną 80% i istotnością 5%, ponieważ żadne badania nie badały wpływu interwencji farmaceutycznej na pacjentów z koinfekcją HIV-TB. W oparciu o założenie i obliczenie testu t dla indywidualnej randomizacji, taki projekt wymagałby 352 uczestników badania (176 na ramię). Przyjęto korelację wewnątrz klastrów (ICC) na poziomie 0,05, co oznacza małą korelację między klastrami, co w modelu klina schodkowego prowadzi do efektu projektowego równego 2,12. Przy ustalonej liczbie 3 klastrów (k), czasie obserwacji (t) równym 5, liczbie obserwacji (m) równej 2 i 20% strat pacjentów w okresie obserwacji, wielkość próby oblicza się na podstawie N = 92 pacjentów .

Obliczenia wielkości próby modelu klina schodkowego są następujące:

Efekt projektowy (DE-SW) Formuła:

Całkowita wielkość próby na skupienie: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 uczestników Całkowita wielkość próby badawczej: N = M x k = 12 x 3 = 36 uczestników Całkowita wymagana wielkość próby: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 uczestników Całkowita wielkość próby: N = 76,32 + 20% nadwyżki ≈ 92 uczestników (przewidywane)

Oznaczenia:

m: liczba obserwacji dokonanych w każdym skupieniu: 2 = jakość życia i przestrzeganie/monitorowanie terapii lekowej; k : liczba klastrów: 3 klastry (stała liczba klastrów) t : liczba kroków: 5 (5 miesięcy) t+1 : liczba punktów czasowych realizacji badania (6 punktów czasowych: przed rozpoczęciem badania ( punkt czasowy 1), po miesiącu 1 (punkt czasowy 2), po miesiącu 2 (punkt czasowy 3) itd.)

5. POMIARY

Pomiary zawarte w badaniu to:

1. Problem związany z narkotykami (DRP);
2. Liczba interwencji;
3. wynik gruźlicy;
4. Przyczepność;
5. Trwałość;
6. Jakość życia;

8) koszty bezpośrednie; 9) Koszty pośrednie.