Die Auswirkungen der Interventionen von Apothekern auf die Lebensqualität von ambulanten Patienten mit HIV-TB-Koinfektion in Indonesien

1. HINTERGRUND DER STUDIE

   1.1 HIV- und TB-Erkrankungen Das Humane Immundefizienzvirus (HIV) ist ein globales Gesundheitsproblem, von dem die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass 36,7 Millionen Menschen mit HIV (PLHIV) leben, wobei 1,1 Millionen Menschen mit PLHIV im Jahr 2015 weltweit starben. Darunter waren 2,1 [1,8-2,4] Millionen neue HIV-Infektionen. Aufgrund seiner immunsuppressiven Wirkung neigen Menschen mit HIV (PLHIV) dazu, sich mit opportunistischen Infektionen wie Tuberkulose (TB), Lungenentzündung und Toxoplasmose zu infizieren. TB selbst ist als eines der Haupttodesrisiken für Menschen mit HIV bekannt, da sie das Fortschreiten von HIV zu AIDS erheblich beschleunigt, indem sie nicht nur die Virusreplikation aktiviert, sondern auch den Rückgang der CD4-Zellzahlen verstärkt. Es wird außerdem geschätzt, dass TB ein Drittel der Weltbevölkerung betreffen würde, und jedes Jahr werden weltweit 9 Millionen neue TB-Fälle entdeckt, wobei mehr als 1 Million Fälle bei Patienten mit HIV oder AIDS auftreten. Die Inzidenz von TB ist weltweit seit 1990 enorm gestiegen, insbesondere in bestimmten Ländern, in denen es eine erhebliche Überschneidung zwischen HIV- und TB-Epidemien gibt. Das Risiko, an TB zu erkranken, ist bei Menschen mit HIV 29 (26-31) mal höher als bei Menschen ohne HIV, da Mycobacterium tuberculosis und HIV sich gegenseitig potenzieren, indem sie die Abnahme der immunologischen Funktion beschleunigen und einen frühen Tod verursachen.

   HIV-Behandlungen wurden seit der ersten Produktion antiretroviraler Medikamente eingeführt und haben sich seitdem aufgrund der weltweit steigenden Zahl von HIV-Fällen schnell entwickelt. Die Einführung von ARV reduziert die Entwicklung von TB, aber diese Krankheit tritt weiterhin bei PLHIV auf. Antiretrovirale und Anti-TB-Medikamente haben ihre komplexen Behandlungsschemata, und die Kombination dieser Medikamente bei Patienten mit HIV-TB-Koinfektion hat aufgrund möglicher Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen und Anti-TB-Medikamenten zu immer komplexeren Behandlungsschemata, potenziellen Toxizitäten und Adhärenzproblemen geführt Medikamente. Bei HIV-Patienten, die regelmäßig antiretrovirale Medikamente erhalten und sich mit TB infizieren, basieren Überlegungen zur Änderung oder zum Absetzen antiretroviraler Medikamente und zur Auswahl von TB-Mitteln auf der Wirksamkeit jedes ausgewählten Medikaments, Arzneimittelwechselwirkungen, Arzneimittelresistenz, Verhinderung eines Behandlungsversagens und Patient Adhärenz.

   1.1.2 Pharmazeutische Behandlungsinterventionen Solche Behandlungen von besorgniserregenden und lebensbedrohlichen Krankheiten wurden weltweit massiv mit beachtlichem Erfolg durchgeführt, was durch die geringere Inzidenz neuer Fälle von HIV und TB gekennzeichnet ist. Die größten diagnostischen und therapeutischen Mängel bleiben jedoch bestehen. Angehörige der Gesundheitsberufe wie Ärzte, Krankenschwestern, Apotheker und andere Angehörige der Gesundheitsberufe müssen den Erfolg der HIV-TB-Koinfektionstherapie auf der Grundlage der Richtlinien internationaler Organisationen und lokaler Regierungen sicherstellen.

   In den letzten Jahrzehnten hat sich die Perspektive der Rolle des Apothekers von der traditionellen Rolle der Medikamentenausgabe hin zu einer patientenorientierten Perspektive in Zusammenarbeit mit oder ohne andere Gesundheitsdienstleister verändert, um eine Verbesserung der Patientenergebnisse sowie eine Verbesserung der Qualität zu erreichen des Lebens. Das Pharmaceutical Care (PC)-Programm, das die spezifische Rolle eines Apothekers umfasst, wurde hauptsächlich in Ländern mit hohem Einkommen für stationäre und ambulante Patienten implementiert. Mehrere systematische Überprüfungen und Metaanalysen werden durchgeführt, um die Auswirkungen der patientenorientierten Intervention bei allen Krankheitszuständen zu bewerten;8-12 daher ermöglichen die gründlichen und strengen Überprüfungen anderen Forschern oder Gesundheitsdienstleistern, die gültigsten Prozesse der Apothekerintervention zu bewerten und umzusetzen in ihrer Einstellung.

   1.1.3 Therapeutische Arzneimittelüberwachung bei TB-Medikamenten TDM ist ein multidisziplinärer klinischer Ansatz zur Bewertung und Überwachung der Arzneimittelkonzentration im Blut, definiert als klinische Labormessung mit korrekter medizinischer Interpretation. Sie zielt allgemein darauf ab, die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern, indem die Medikamentendosierung eines Patienten innerhalb eines therapeutischen Bereichs individuell angepasst wird. Eine Kombination aus pharmazeutischen, pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Kenntnissen und Fähigkeiten ist erforderlich, um die Wirksamkeit und Sicherheit bestimmter Arzneimittel zu beurteilen und einen maximalen Nutzen aus der Arzneimitteltherapie des Patienten zu ziehen.

   Bei weitem wurde TDM in vielen Indikationen verwendet, z. B. zur Bewertung von Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln, zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln (Toxizitätsgrad) sowie zur Einhaltung oder Einhaltung. TDM wird jedoch nicht zwangsläufig für alle Medikamente durchgeführt. Es gibt mehrere Patientenkriterien, die den Vorteil von TDM haben können, wie z. Theophyllin, Aminoglykosid-Antibiotikum, Cyclosporin und Lithium). Es wird angenommen, dass TDM eine Rolle bei der Verbesserung der TB-Behandlung spielt, insbesondere bei TB-Patienten mit geringem Ansprechen auf die Behandlung und bei Patienten mit HIV/TB-Koinfektion. Mehrere Studien haben TDM durchgeführt und gezeigt, dass es als nützliche Strategie verwendet werden könnte, um die Ursache für das langsame Ansprechen bei der TB-Behandlung zu identifizieren; Daher kann es die Zeit bis zum Ansprechen und zum Abschluss der Behandlung verkürzen und auch die ARV-Dosierung optimieren, wenn es mit TB-Medikamenten kombiniert wird.

   1.1.4 Pharmakoökonomie der Interventionen der Apotheker In den letzten Jahren ist die Zahl der Krankheitslasten weltweit gestiegen, was unweigerlich die Last der Gesundheitsausgaben erhöht. Viele Strategien im Gesundheitswesen zielen darauf ab, die Ausgaben zu begrenzen, insbesondere die Ausgaben für Medikamente. Mehrere Studien versuchen, die weiteren Auswirkungen der Intervention aus ökonomischer Sicht zu bewerten, wobei Apotheker im Mittelpunkt oder in einem multidisziplinären Team stehen. Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit können Apotheker aktiv an der Gesundheitsförderung beteiligt sein, wie z. B. Raucherentwöhnung, Prävention und Behandlung chronischer und ansteckender Krankheiten (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, HIV/AIDS und Tuberkulose (TB).

2. LERNZIELE

Ziel dieser Studie ist es, die Veränderung des Nutzens (Lebensqualität) der Studienteilnehmer zu evaluieren. Die spezifischen Ziele dieser Studie sind:

1. Um die Veränderungen der CD4+-Zellzahlen zwischen dem Ausgangswert und nach der Studie zu vergleichen;
2. Um den Unterschied der Plasma-HIV-RNA (Viruslast) zwischen dem Ausgangswert und nach der Studie zu vergleichen;
3. Um die Einhaltung oder Compliance der Teilnehmer mit der medikamentösen Therapie (antiretrovirale und Anti-TB-Medikamente) zu bewerten;
4. Bewertung der direkten Kosten und indirekten Kosten der Interventionen der Apotheker.

3. STUDIENDESIGN UND EINSTELLUNG

3.1 STUDIENDESIGN

Die HIV-TB-Studie IND02017 ist eine prospektive, randomisierte Step-Wedge-Cluster-Studie, bei der eine schrittweise Randomisierung auf klinischer Ebene erfolgt. Die Kliniken werden randomisiert einem von drei Rollout-Zeitplänen zugeteilt, die jeweils mindestens einen Monat Kontrollzeitraum und einen Monat Interventionszeitraum zur Analyse beitragen. Die Daten werden auf der Ebene des Individuums erhoben, auch wenn die Randomisierung auf klinischer Ebene durchgeführt wird. Ein Stepped Wedge Design (SWD) ist eine Art Crossover-Design, bei dem verschiedene Cluster zu unterschiedlichen Zeitpunkten sowohl Kontroll- als auch Interventionsaktivitäten erhalten. Es beginnt normalerweise mit allen Clustern im Kontrollzeitraum, und zu nachfolgenden Zeitpunkten erhält jeder Cluster den Interventionszeitraum mit unterschiedlicher Dauer des Interventionszeitraums. Dieses Design wurde in den letzten Jahren aus pragmatischen Gründen anerkannt, z. B. bei der HIV-Krankheit, wo die feste Überzeugung besteht, dass das Hinzufügen neuer Interventionen für Patienten mit einem höheren Risiko für ethische Probleme zu guten Ergebnissen als zu Schäden führen wird, wenn sie randomisiert in die Kontrollgruppe aufgenommen werden und Interventionsgruppen. SWD hat Vorteile im Vergleich zu einem Parallel- und Crossover-Design, während SWD nur weniger Cluster und Stichproben benötigt, im Versuch mit Ressourcen- und Kostenbeschränkungen nützlich und ethisch vertretbar ist, da alle Teilnehmer in Clustern die Interventionen erhalten.

3.2 STUDIENEINSTELLUNG

Die Studie über die Auswirkungen der Apothekerintervention auf die Verbesserung der Lebensqualität von TB-infizierten HIV-Patienten wird in 3 Krankenhauskliniken in Jakarta und West-Java durchgeführt (Bekasi Public Hospital, Persahabatan Public Hospital und Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta). Das Interventionsprogramm an jedem dieser Standorte dauert 6 Monate oder bis zum Abschluss der Behandlung und wird in Gemeinschaftskliniken durchgeführt, da diese Studie auf ambulante HIV/TB-Patienten abzielte. Apotheker sind die Forscher in dieser Studie. Die Teilnehmer werden während der Studie mit der monatlichen Interventions- und Beratungssitzung zum Zeitpunkt der Medikamentenabholung während ihrer medikamentösen Therapie überwacht und vom Prüfarzt bewertet.

4. STUDIENBEVÖLKERUNG

4.1 BEVÖLKERUNG

Die Studie wird alle HIV-Patienten umfassen, die zum Zeitpunkt der Studie an drei teilnehmenden Krankenhausstandorten eine TB-Erkrankung entwickeln, und die Nachsorgepatienten werden ebenfalls während der gesamten Studie angewendet und betreut. Die Identifizierung der TB-Erkrankungsklassifikation bei HIV-Patienten basiert auf den Standardrichtlinien der WHO für Tuberkulose und Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (die Nationalen Richtlinien zur Tuberkulosekontrolle 2014), die Sputum-Abstrichergebnisse, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und geneXpert (falls zutreffend) umfassen. .

4.2 EIN- UND AUSSCHLUSSKRITERIEN Werden im nächsten Abschnitt näher erläutert.

4.3 BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE

Die Berechnung der Stichprobengröße für das Stufenkeildesign basiert auf Hemming et al.48 Wir haben in dieser Studie eine kleine Effektgröße von 0,30 mit einer statistischen Aussagekraft von 80 % und einer Signifikanz von 5 % berücksichtigt, da keine Studien die Wirkung einer Apothekerintervention bei Patienten mit HIV-TB-Koinfektion untersuchten. Basierend auf der Annahme und t-Test-Berechnung der individuellen Randomisierung würde ein solches Design 352 Studienteilnehmer (176 pro Arm) benötigen. Es wird eine Intra-Cluster-Korrelation (ICC) von 0,05 angenommen, was eine geringe Korrelation zwischen den Clustern bedeutet, was im Stufenkeilmodell zu einem Designeffekt von 2,12 führt. Bei einer festen Anzahl von 3 Clustern (k), einem Beobachtungszeitpunkt (t) von 5, einer Anzahl von Beobachtungen (m) von 2 und 20 % Verlusten an Follow-up-Patienten errechnet sich die Stichprobengröße aus N = 92 Patienten .

Die Berechnungen der Stichprobengröße des Stufenkeilmodells lauten wie folgt:

Designeffekt (DE-SW) Formel:

Gesamtstichprobengröße pro Cluster: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 Teilnehmer Gesamtstichprobengröße der Studie: N = M x k = 12 x 3 = 36 Teilnehmer Erforderliche Gesamtstichprobengröße: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 Teilnehmer Gesamtstichprobengröße: N = 76,32 + 20 % Überschuss ≈ 92 Teilnehmer (voraussichtlich)

Notationen:

m : die Anzahl der in jedem Cluster gemachten Beobachtungen: 2 = Lebensqualität und Adhärenz/Überwachung der Arzneimitteltherapie; k : die Anzahl der Cluster: 3 Cluster (eine feste Anzahl von Clustern) t : die Anzahl der Schritte: 5 (5 Monate) t+1 : die Anzahl der Zeitpunkte der Studiendurchführung (6 Zeitpunkte: vor Beginn des Studiums ( Zeitpunkt 1), nach Monat 1 (Zeitpunkt 2), nach Monat 2 (Zeitpunkt 3) usw.)

5. MESSUNGEN

In der Studie enthaltene Messungen sind:

1. Drogenbezogenes Problem (DRP);
2. Die Anzahl der Interventionen;
3. TB-Ergebnis;
4. Adhärenz;
5. Beharrlichkeit;
6. Lebensqualität;

8) Direkte Kosten; 9) Indirekte Kosten.