インドネシアにおける HIV-TB 同時感染外来患者の生活の質に対する薬剤師の介入の影響

1. 研究の背景

   1.1 HIV および結核疾患 ヒト免疫不全ウイルス (HIV) は世界的な健康問題であり、世界保健機関 (WHO) は 3,670 万人が HIV とともに生きており (PLHIV)、2015 年には世界中で 110 万人が PLHIV で死亡していると推定しています。 その中には、210 万人 [180 万～240 万人] の新規 HIV 感染がありました。 その免疫抑制作用のために、HIV と共に生きる人々 (PLHIV) は、結核 (TB)、肺炎、トキソプラズマ症などの日和見感染症に感染する傾向があります。 結核自体は、ウイルス複製を活性化するだけでなく、CD4 細胞数の減少を強調することにより、HIV から AIDS への進行を大幅に加速するため、PLHIV の主な死亡リスクの 1 つとして知られています。 また、結核は世界人口の 3 分の 1 に影響を与えると推定されており、世界中で毎年 900 万件の新たな結核症例が発見されており、そのうち 100 万件以上が HIV または AIDS の患者で発生しています。 結核の発生率は、1990 年以来、特に HIV と結核の流行が重なっている特定の国で、世界的に非常に増加しています。 結核を発症するリスクは、結核菌と HIV が相互に増強して免疫機能の低下を加速させ、早期死亡を引き起こすため、PLHIV では HIV に感染していない人よりも 29 (26-31) 倍高くなります。

   HIV 治療は、抗レトロウイルス薬が最初に製造されて以来実施されており、世界中で HIV の症例数が増加しているため、急速に発展しています。 ARV の導入により結核の発症は減少しますが、この疾患は PLHIV の間で発生し続けています。 抗レトロウイルス薬と抗結核薬には複雑なレジメンがあり、HIV-TB 重複感染患者におけるこれらの薬の組み合わせは、ますます複雑なレジメン、潜在的な毒性、および抗レトロウイルス薬と抗結核薬の間の潜在的な相互作用によるアドヒアランスの問題を引き起こしています。薬。 抗レトロウイルス薬を定期的に服用している HIV 患者が結核に感染した場合、抗レトロウイルス薬の変更または中止、および結核薬の選択に関する考慮事項は、選択した各薬剤の有効性、薬物相互作用、薬剤耐性、治療失敗の予防、および患者の状態に基づいています。遵守。

   1.1.2 薬学的治療の介入 このような生命を脅かす疾患の治療は、世界中で大規模に実施され、HIV および結核の新規症例の発生率が低下しており、大きな成功を収めています。 しかし、主要な診断および治療上の欠陥が残っています。 医師、看護師、薬剤師などの医療専門家は、国際機関や地方自治体によって作成されたガイドラインに基づいて、HIV 結核の同時感染治療を確実に成功させることが求められています。

   過去数十年で、薬剤師の役割の視点が、薬を調剤するという伝統的な役割から、他の医療提供者と協力して、または他の医療提供者なしで、患者の転帰の改善と質の向上を達成する患者志向の視点に変化してきました。人生の。 薬剤師の特定の役割を伴う医薬品ケア (PC) プログラムは、主に高所得国で入院患者および外来患者に実施されています。 いくつかのシステマティック レビューとメタ分析が実施され、あらゆる疾患状態における患者志向の介入の影響が評価されます。8-12 このように徹底的かつ厳密なレビューにより、他の研究者や医療提供者は、薬剤師介入の最も有効なプロセスを評価し、実施することができます。彼らの設定で。

   1.1.3 結核治療薬の治療薬モニタリング TDM は、血中の薬物濃度を評価およびモニタリングする学際的な臨床アプローチであり、適切な医学的解釈を伴う臨床検査測定として定義されています。 一般に、治療範囲内で患者の薬物投与量を個別に調整することにより、患者ケアの質を改善することを目的としています。 薬学、薬物動態学、薬力学の知識とスキルを組み合わせて、特定の薬物の有効性と安全性を評価し、患者の薬物療法の最大の利益を達成する必要があります。

   これまで、TDM は、薬物間相互作用の評価、薬物の有効性と安全性 (毒性レベル)、およびアドヒアランスまたはコンプライアンスの評価など、多​​くの適応症で使用されてきました。 ただし、TDM は必ずしもすべての投薬に対して実施されるわけではありません。 治療の失敗につながる可能性のある薬物治療の反応が低い患者、治療へのコンプライアンスが低い患者、および治療範囲の狭い薬物で治療を受ける患者など、TDM の利点がある可能性のある患者の基準がいくつかあります (テオフィリン、アミノグリコシド系抗生物質、シクロスポリン、およびリチウム)。 TDM は、特に治療に対する反応が低い結核患者や HIV/結核の重複感染患者において、結核治療の改善に役割を果たすと考えられています。 いくつかの研究で TDM が実施され、結核治療における反応が遅い原因を特定するための有用な戦略として使用できることが明らかになりました。したがって、結核薬と組み合わせると、反応して治療完了までの時間を短縮し、ARV投与量を最適化する可能性があります。

   1.1.4 薬剤師の介入の薬剤経済学 過去数年間、世界中で疾病負担の数が増加しており、必然的に医療費の負担が追加されています。 医療現場での多くの戦略は、費用を抑えること、特に薬の費用を制限することを目的としています。 いくつかの研究では、経済的観点から介入のさらなる影響を評価しようとしていますが、薬剤師は焦点として、または学際的なチームです。 公衆衛生の観点から、薬剤師は、禁煙、慢性および感染症（糖尿病、高血圧、HIV/エイズ、結核など）の予防と治療などの健康増進に積極的に関与する可能性があります。

2. 研究の目的

この研究は、研究参加者の効用（生活の質）の変化を評価することを目的としています。 この研究の具体的な目的は次のとおりです。

1. ベースラインと試験後の CD4+ 細胞数の変化を比較します。
2. ベースラインと研究後の血漿 HIV RNA (ウイルス量) の差を比較する。
3. 参加者の薬物療法（抗レトロウイルス薬および抗結核薬）への順守または遵守を評価する。
4. 薬剤師の介入の直接費用と間接費用を評価すること。

3. 研究のデザインと設定

3.1 試験デザイン

HIV-TB IND02017 研究は、クリニック レベルで段階的な無作為化が行われる前向きの段階的ウェッジ クラスター無作為化試験です。 診療所は 3 つのロールアウト スケジュールのいずれかに無作為に割り付けられ、それぞれが分析に少なくとも 1 か月の対照期間と 1 か月の介入期間を提供します。 無作為化は診療所レベルで実施されますが、データは個人のレベルで収集されます。 ステップ ウェッジ デザイン (SWD) は、クロスオーバー デザインの一種であり、異なるクラスターがさまざまな時点で制御と介入の両方のアクティビティを受け取ります。 それは通常、コントロール期間のすべてのクラスターから始まり、その後の時点で、各クラスターは介入期間の異なる期間を持つ介入期間を受け取ります。 このデザインは近年、実用的な理由から認められています。たとえば、HIV 疾患では、新しい介入を追加することで、倫理的な問題のリスクが高い患者に害を及ぼすよりも良い結果が得られると強く信じられています。介入グループ。 SWD は並列設計やクロスオーバー設計と比較して利点がありますが、SWD はより少ないクラスターとサンプルしか必要とせず、リソースとコストの制約がある場合に有用であり、クラスターのすべての参加者が介入を受けるため、倫理的に許容されます。

3.2 研究の設定

結核に感染したHIV患者の生活の質の改善に対する薬剤師の介入の影響に関する研究は、ジャカルタと西ジャワの3つの病院クリニック（ブカシ公立病院、ペルサハバタン公立病院、チプト・マングンクスモ総合病院ジャカルタ）で実施されます。 これらの各サイトでの介入プログラムは、長さが 6 か月または治療が完了するまでであり、この研究は HIV/TB の外来患者を対象としているため、コミュニティ クリニックで実施されます。 薬剤師は、この研究の研究者です。 参加者は、薬物療法について追跡され、研究中に治験責任医師によって評価され、薬の受け取り時に毎月の介入とカウンセリングセッションが行われます。

4. 研究集団

4.1 人口

この研究には、研究の時点で 3 つの参加病院で結核病を発症しているすべての HIV 患者が含まれ、フォローアップ患者も適用され、研究全体を通じて維持されます。 HIV 患者の結核疾患分類の特定は、結核および Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 に関する WHO 標準ガイドライン (2014 年結核対策国家ガイドライン) に基づいています。 .

4.2 包含および除外基準 次のセクションで詳しく説明します。

4.3 サンプルサイズの計算

ステップウェッジデザインのサンプルサイズの計算は、Hemming et al.48 に基づいています。 HIV-TB 重複感染患者における薬剤師の介入の効果を調査した研究がないため、この研究では統計的検出力が 80% および 5% の有意性を持つ 0.30 という小さな効果サイズを考慮しました。 個々の無作為化に関する仮定と t 検定の計算に基づくと、このようなデザインには 352 人の研究参加者 (アームあたり 176 人) が必要になります。 0.05 のクラスター内相関 (ICC) は、クラスター間の相関がほとんどないという意味で想定されます。これは、ステップ付きウェッジ モデルで 2.12 の設計効果につながります。 固定数の 3 クラスター (k)、観察時間 (t) 5、観察数 (m) 2、およびフォローアップ患者の 20% 損失で、サンプル サイズは N = 92 患者によって計算されます。 .

ステップ付きウェッジ モデルのサンプル サイズの計算は次のとおりです。

意匠効果（DE-SW）計算式：

クラスターあたりの合計サンプル サイズ: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 人の参加者 合計研究サンプル サイズ: N = M x k = 12 x 3 = 36 人の参加者 必要な合計サンプル サイズ: N = N x DE = 36 x 2.12 = 76.32 参加者 合計サンプル サイズ : N = 76.32 + 20% 過剰 ≈ 92 参加者 (予想)

表記法:

m : 各クラスターで行われた観察の数: 2 = 生活の質およびアドヒアランス/薬物療法のモニタリング。 k : クラスター数: 3 クラスター (一定数のクラスター) t : ステップ数: 5 (5 か月) t+1 : 試験実施時点の数 (6 時点: 試験開始前 (時点 1)、1 か月目以降 (時点 2)、2 か月目以降 (時点 3)、など)

5. 測定

調査に含まれる測定値は次のとおりです。

1. 薬物関連の問題 (DRP);
2. 介入の数;
3. 結核の結果;
4. 遵守;
5. 永続性;
6. 生活の質;

8) 直接費; 9) 間接費。