L'impatto degli interventi dei farmacisti sulla qualità della vita dei pazienti ambulatoriali con coinfezione HIV-TBC in Indonesia

1. CONTESTO DI STUDIO

   1.1 Malattie da HIV e tubercolosi Il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è un problema sanitario globale che l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) stima che 36,7 milioni di persone convivano con l'HIV (PLHIV) con 1,1 milioni di morti per PLHIV nel 2015, in tutto il mondo. Tra questi, ci sono stati 2,1 [1,8-2,4] milioni di nuove infezioni da HIV. A causa della sua azione immunosoppressiva, le persone che vivono con l'HIV (PLHIV) sono inclini a contrarre infezioni opportunistiche, come la tubercolosi (TBC), la polmonite e la toxoplasmosi. La tubercolosi stessa è nota come uno dei principali rischi di morte nel PLHIV in quanto accelera notevolmente la progressione dell'HIV in AIDS non solo attivando la replicazione virale ma anche accentuando il declino della conta delle cellule CD4. Si stima inoltre che la tubercolosi colpirebbe un terzo della popolazione mondiale e ogni anno vengono scoperti 9 milioni di nuovi casi di tubercolosi in tutto il mondo, con oltre 1 milione di casi che si verificano in pazienti con HIV o AIDS. L'incidenza della tubercolosi a livello globale è aumentata enormemente dal 1990, in particolare in alcuni paesi in cui vi è una significativa sovrapposizione tra epidemie di HIV e tubercolosi. Il rischio di sviluppare la tubercolosi è 29 (26-31) volte più alto nelle persone sieropositive rispetto alle persone senza HIV poiché il Mycobacterium tuberculosis e l'HIV si potenziano a vicenda accelerando la diminuzione della funzione immunologica e causando la morte prematura.

   I trattamenti per l'HIV sono stati implementati sin dalla prima produzione di farmaci antiretrovirali e da allora si sono sviluppati rapidamente a causa del numero crescente di casi di HIV in tutto il mondo. L'introduzione dell'ARV riduce lo sviluppo della tubercolosi, ma questa malattia continua a verificarsi tra i PLHIV. I farmaci antiretrovirali e anti-TB hanno i loro regimi complessi e la combinazione di questi farmaci nei pazienti con co-infezione da HIV-TB ha causato regimi sempre più complessi, potenziali tossicità e problemi di aderenza dovuti alla potenziale interazione tra antiretrovirali e anti-TBC farmaci. Nei pazienti HIV che ricevono regolarmente farmaci antiretrovirali e si infettano con la tubercolosi, le considerazioni sull'alterazione o sospensione dei farmaci antiretrovirali e sulla selezione degli agenti antitubercolari si basano sull'efficacia di ciascun farmaco selezionato, sulle interazioni farmacologiche, sulla resistenza ai farmaci, sulla prevenzione del fallimento del trattamento e sulla aderenza.

   1.1.2 Interventi di assistenza farmaceutica Tali trattamenti per malattie preoccupanti e pericolose per la vita sono stati condotti in modo massiccio con un successo significativo in tutto il mondo, contrassegnato dalla minore incidenza di nuovi casi di HIV e tubercolosi. Tuttavia, le principali carenze diagnostiche e terapeutiche rimangono. Gli operatori sanitari, come medici, infermieri, farmacisti e altri operatori sanitari sono tenuti a garantire il successo della terapia di co-infezione da HIV e TB sulla base delle linee guida elaborate dalle organizzazioni internazionali e dai governi locali.

   Negli ultimi decenni, c'è stata una prospettiva mutevole del ruolo del farmacista dal ruolo tradizionale di erogazione di farmaci alla prospettiva orientata al paziente in collaborazione con o senza altri operatori sanitari per ottenere il miglioramento dei risultati dei pazienti e il miglioramento della qualità della vita. Il programma Pharmaceutical Care (PC) che coinvolge il ruolo specifico di un farmacista è stato implementato principalmente nei paesi ad alto reddito per pazienti ospedalizzati e ambulatoriali. Diverse revisioni sistematiche e meta-analisi sono condotte per valutare l'impatto dell'intervento orientato al paziente in qualsiasi stato di malattia;8-12 quindi le revisioni approfondite e rigorose consentono ad altri ricercatori o operatori sanitari di valutare e implementare i processi più validi di intervento del farmacista nella loro impostazione.

   1.1.3 Monitoraggio terapeutico dei farmaci nei farmaci per la tubercolosi Il TDM è un approccio clinico multidisciplinare per la valutazione e il monitoraggio della concentrazione di farmaci nel sangue, definito come la misurazione clinica di laboratorio con corretta interpretazione medica. In genere ha lo scopo di migliorare la qualità della cura del paziente regolando individualmente il dosaggio del farmaco di un paziente all'interno di un intervallo terapeutico. È necessaria una combinazione di conoscenze e competenze farmaceutiche, farmacocinetiche e farmacodinamiche per valutare l'efficacia e la sicurezza di particolari farmaci per ottenere il massimo beneficio dalla terapia farmacologica del paziente.

   Finora, il TDM è stato utilizzato in molte indicazioni, ad esempio per valutare le interazioni tra farmaci, per valutare l'efficacia e la sicurezza dei farmaci (livello di tossicità) e l'aderenza o la compliance. Tuttavia, il TDM non viene necessariamente eseguito per tutti i farmaci. Esistono diversi criteri dei pazienti che possono avere il vantaggio del TDM, come ad esempio: pazienti con bassa risposta al trattamento farmacologico che può portare al fallimento del trattamento, pazienti con scarsa compliance al trattamento e pazienti che vengono trattati con farmaci a range terapeutico ristretto. teofillina, antibiotico aminoglicosidico, ciclosporina e litio). Si ritiene che il TDM abbia un ruolo nel migliorare il trattamento della tubercolosi, specialmente nei pazienti affetti da tubercolosi con una bassa risposta al trattamento e nei pazienti con coinfezione HIV/TBC. Diversi studi hanno condotto il TDM e hanno rivelato che potrebbe essere utilizzato come strategia utile per identificare la causa della risposta lenta nel trattamento della tubercolosi; pertanto, può ridurre il tempo di risposta e raggiungere il completamento del trattamento e anche ottimizzare il dosaggio dell'ARV se combinato con farmaci per la tubercolosi.

   1.1.4 Farmacoeconomia degli interventi dei farmacisti Negli ultimi anni c'è stato un aumento del carico di malattie a livello mondiale che inevitabilmente aggiunge peso alla spesa sanitaria. Molte strategie nelle strutture sanitarie miravano a limitare le spese, in particolare a limitare le spese per i farmaci. Diversi studi cercano di valutare l'ulteriore impatto dell'intervento dal punto di vista della prospettiva economica considerando i farmacisti come focus o in un team multidisciplinare. Dal punto di vista della salute pubblica, i farmacisti possono essere attivamente coinvolti nella promozione della salute, come smettere di fumare, prevenire e curare malattie croniche e infettive (ad esempio diabete, ipertensione, HIV/AIDS e tubercolosi).

2. OBIETTIVI DI STUDIO

Questo studio mira a valutare il cambiamento di utilità (qualità della vita) dei partecipanti allo studio. Gli obiettivi specifici di questo studio sono:

1. Confrontare le variazioni della conta delle cellule CD4+ tra il basale e dopo lo studio;
2. Confrontare la differenza di HIV RNA plasmatico (carica virale) tra il basale e dopo lo studio;
3. Valutare l'aderenza o la compliance dei partecipanti alla terapia farmacologica (farmaci antiretrovirali e antitubercolari);
4. Valutare i costi diretti e indiretti degli interventi dei farmacisti.

3. PROGETTAZIONE E ALLESTIMENTO DELLO STUDIO

3.1 PROGETTAZIONE DELLO STUDIO

Lo studio HIV-TB IND02017 è uno studio prospettico randomizzato a grappolo a gradini in cui la randomizzazione graduale avviene a livello clinico. Le cliniche saranno randomizzate a uno dei tre programmi di roll-out, ciascuno dei quali contribuirà all'analisi con un periodo di controllo di almeno un mese e un periodo di intervento di un mese. I dati saranno raccolti a livello individuale, anche se la randomizzazione sarà implementata a livello clinico. Un design a cuneo a gradini (SWD) è un tipo di design crossover in cui diversi cluster riceveranno sia attività di controllo che di intervento con diversi punti temporali. Di solito inizia con tutti i cluster nel periodo di controllo e, nei momenti successivi, ciascun cluster riceverà il periodo di intervento con durata diversa del periodo di intervento. Questo disegno è stato riconosciuto negli ultimi anni per ragioni pragmatiche, come nella malattia da HIV dove c'è una forte convinzione che l'aggiunta di nuovi interventi darà buoni risultati piuttosto che danni per i pazienti con un rischio più elevato di problemi etici se vengono randomizzati in controllo e gruppi di intervento. SWD presenta vantaggi rispetto a un progetto parallelo e incrociato, mentre SWD necessita solo di un minor numero di cluster e campioni, utili nella sperimentazione con risorse e vincoli di costo ed eticamente accettabili poiché tutti i partecipanti ai cluster riceveranno gli interventi.

3.2 AMBIENTE DI STUDIO

Lo studio dell'impatto dell'intervento del farmacista sul miglioramento della qualità della vita dei pazienti HIV affetti da tubercolosi sarà implementato in 3 cliniche ospedaliere a Jakarta e West Java (Bekasi public hospital, Persahabatan public hospital e Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta). Il programma di intervento in ciascuno di questi siti ha una durata di 6 mesi o fino al completamento del trattamento e sarà gestito nelle cliniche della comunità poiché questo studio ha come target pazienti ambulatoriali HIV / TB. I farmacisti sono i ricercatori in questo studio. I partecipanti saranno seguiti per la loro terapia farmacologica e valutati dallo sperimentatore durante lo studio con l'intervento mensile e la sessione di consulenza al momento del ritiro del medicinale.

4. POPOLAZIONE IN STUDIO

4.1 POPOLAZIONE

Lo studio includerà tutti i pazienti affetti da HIV che sviluppano la tubercolosi al momento dello studio in tre siti ospedalieri partecipanti e anche i pazienti di follow-up saranno applicati e mantenuti durante lo studio. L'identificazione della classificazione della malattia tubercolare nei pazienti affetti da HIV si basa sulle linee guida standard dell'OMS per la tubercolosi e Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (le linee guida nazionali per il controllo della tubercolosi del 2014), che includeranno i risultati dello striscio dell'espettorato, la radiografia del torace e geneXpert (se applicabile) .

4.2 CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE Verranno approfonditi nella sezione successiva.

4.3 CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE

Il calcolo della dimensione del campione per il design a cuneo a gradini si basa su Hemming et al.48 Abbiamo considerato una piccola dimensione dell'effetto di 0,30 con una potenza statistica dell'80% e una significatività del 5% in questo studio perché nessuno studio stava studiando l'effetto dell'intervento del farmacista nei pazienti con co-infezione da HIV-TB. Sulla base del presupposto e del calcolo del t-test sulla randomizzazione individuale, tale disegno richiederebbe 352 partecipanti allo studio (176 per braccio). Si presume una correlazione intra-cluster (ICC) di 0,05 con il significato di poca correlazione tra i cluster, che porta a un effetto di progettazione di 2,12 nel modello a cuneo a gradini. Con un numero fisso di 3 cluster (k), il tempo di osservazione (t) di 5, il numero di osservazioni (m) di 2 e il 20% di perdite di pazienti al follow-up, la dimensione del campione è calcolata da N = 92 pazienti .

I calcoli della dimensione del campione del modello a cuneo a gradini sono i seguenti:

Effetto design (DE-SW) Formula:

Dimensione totale del campione per cluster: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 partecipanti Dimensione totale del campione dello studio: N = M x k = 12 x 3 = 36 partecipanti Dimensione totale del campione richiesta: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 partecipanti Dimensione totale del campione: N = 76,32 + 20% in eccesso ≈ 92 partecipanti (previsti)

Notazioni:

m : il numero di osservazioni effettuate in ciascun cluster: 2 = qualità della vita e aderenza/monitoraggio della terapia farmacologica; k : il numero di cluster: 3 cluster (un numero fisso di cluster) t : il numero di fasi: 5 (5 mesi) t+1 : il numero di punti temporali di implementazione dello studio (6 punti temporali: prima di iniziare lo studio ( punto temporale 1), dopo il mese 1 (punto temporale 2), dopo il mese 2 (punto temporale 3), ecc.)

5. MISURE

Le misurazioni incluse nello studio sono:

1. Problema correlato alla droga (DRP);
2. Il numero di interventi;
3. esito tubercolosi;
4. Aderenza;
5. Persistenza;
6. Qualità della vita;

8) Costi diretti; 9) Costi indiretti.