Farmaseutien toimenpiteiden vaikutus HIV-TB-yhteisinfektion avohoitopotilaiden elämänlaatuun Indonesiassa

1. OPINTOJEN TAUSTA

   1.1 HIV- ja tuberkuloositaudit Ihmisen immuunikatovirus (HIV) on maailmanlaajuinen terveysongelma, jonka Maailman terveysjärjestön (WHO) arvioi, että 36,7 miljoonalla ihmisellä on HIV (PLHIV) ja 1,1 miljoonaa PLHIV-kuolemaa vuonna 2015 maailmanlaajuisesti. Heidän joukossaan oli 2,1 [1,8-2,4] miljoonaa uutta HIV-tartuntaa. Immunosuppressiivisen vaikutuksensa vuoksi HIV:tä (PLHIV) sairastavat ihmiset ovat alttiita opportunistisille infektioille, kuten tuberkuloosille (TB), keuhkokuumeelle ja toksoplasmoosille. Tuberkuloosi itsessään tunnetaan yhtenä tärkeimmistä PLHIV-kuoleman riskeistä, koska se nopeuttaa huomattavasti HIV:n etenemistä AIDS:ksi aktivoimalla viruksen replikaatiota, mutta myös lisäämällä CD4-solujen määrän laskua. On myös arvioitu, että tuberkuloosi sairastuu kolmasosaan maailman väestöstä, ja maailmanlaajuisesti löydetään vuosittain 9 miljoonaa uutta tuberkuloositapausta, joista yli miljoona tapausta esiintyy HIV- tai AIDS-potilailla. Tuberkuloosin ilmaantuvuus on maailmanlaajuisesti noussut valtavasti vuodesta 1990 lähtien, erityisesti tietyissä maissa, joissa HIV:n ja tuberkuloosiepidemioiden välillä on huomattavaa päällekkäisyyttä. Riski sairastua tuberkuloosiin on 29 (26-31) kertaa suurempi PLHIV:ssä kuin ihmisillä, joilla ei ole HIV:tä, sillä Mycobacterium tuberculosis ja HIV tehostavat toisiaan nopeuttaen immunologisen toiminnan heikkenemistä ja aiheuttaen varhaista kuolemaa.

   HIV-hoitoja on otettu käyttöön antiretroviraalisten lääkkeiden ensimmäisestä valmistuksesta lähtien, ja ne ovat kehittyneet nopeasti siitä lähtien, koska HIV-tapaukset lisääntyvät maailmanlaajuisesti. ARV:n käyttöönotto vähentää tuberkuloosin kehittymistä, mutta tätä tautia esiintyy edelleen PLHIV-potilaiden keskuudessa. Antiretroviraalisilla ja tuberkuloosilääkkeillä on monimutkaiset hoito-ohjelmat, ja näiden lääkkeiden yhdistelmä HIV-TB-yhteisinfektiopotilailla on aiheuttanut yhä monimutkaisempia hoito-ohjelmia, mahdollisia toksisuuksia ja hoitoon liittyviä ongelmia antiretroviraalisten ja anti-TB-lääkkeiden mahdollisen yhteisvaikutuksen vuoksi. lääkkeitä. Säännöllisesti antiretroviraalisia lääkkeitä saavilla ja tuberkuloositartunnalla saavilla HIV-potilailla antiretroviraalisten lääkkeiden muuttaminen tai lopettaminen sekä tuberkuloosilääkkeiden valinta perustuvat kunkin valitun lääkkeen tehoon, lääkkeiden yhteisvaikutuksiin, lääkeresistenssiin, hoidon epäonnistumisen ehkäisyyn ja potilaaseen. sitoutuminen.

   1.1.2 Farmaseuttisen hoidon interventiot Tällaisia ​​huolestuttavia ja hengenvaarallisia sairauksien hoitoja on suoritettu massiivisesti maailmanlaajuisesti merkittävällä menestyksellä, ja uusien HIV- ja tuberkuloositapausten ilmaantuvuus on vähäisempää. Tärkeimmät diagnostiset ja terapeuttiset puutteet ovat kuitenkin edelleen olemassa. Terveydenhuollon ammattilaisia, kuten lääkäreitä, sairaanhoitajia, apteekkeja ja muita terveydenhuollon ammattilaisia ​​vaaditaan varmistamaan HIV-TB-yhteisinfektiohoidon onnistuminen kansainvälisten järjestöjen ja paikallishallinnon ohjeiden mukaisesti.

   Muutaman viime vuosikymmenen aikana proviisorin rooli on muuttunut perinteisestä lääkkeenjakelun roolista potilaslähtöiseen näkökulmaan yhteistyössä muiden terveydenhuollon tarjoajien kanssa tai ilman potilastulosten paranemista ja laadun paranemista. elämästä. Pharmaceutical Care (PC) -ohjelma, joka sisältää apteekin erityisroolin, on toteutettu pääasiassa korkean tulotason maissa sairaalahoidossa ja avohoidossa oleville potilaille. Useita systemaattisia katsauksia ja meta-analyysejä tehdään potilaslähtöisen hoidon vaikutuksen arvioimiseksi missä tahansa sairaustiloissa; 8-12 näin perusteelliset ja tiukat katsaukset antavat muille tutkijoille tai terveydenhuollon tarjoajille mahdollisuuden arvioida ja toteuttaa pätevimmät prosesseja farmaseuttiseen interventioon. heidän ympäristössään.

   1.1.3 Terapeuttinen lääkemonitorointi tuberkuloosilääkkeissä TDM on monialainen kliininen lähestymistapa veren lääkepitoisuuden arvioimiseksi ja seuraamiseksi. Se määritellään kliiniseksi laboratoriomittaukseksi asianmukaisella lääketieteellisellä tulkinnalla. Sillä pyritään yleisesti parantamaan potilaan hoidon laatua säätämällä potilaan lääkeannostusta yksilöllisesti terapeuttisen alueen sisällä. Farmaseuttisten, farmakokinetiikan, farmakodynamiikkatietojen ja taitojen yhdistelmää tarvitaan tiettyjen lääkkeiden tehon ja turvallisuuden arvioimiseksi, jotta potilaan lääkehoidosta saadaan mahdollisimman suuri hyöty.

   Ylivoimaisesti TDM:ää on käytetty monissa indikaatioissa, kuten arvioitaessa lääkkeiden välisiä yhteisvaikutuksia, arvioitaessa lääkkeiden tehoa ja turvallisuutta (toksisuustaso) ja hoitoon sitoutumista tai noudattamista. TDM:ää ei kuitenkaan välttämättä tehdä kaikille lääkkeille. On olemassa useita potilaiden kriteerejä, joilla voi olla TDM:n etu, kuten: potilaat, joilla on alhainen lääkehoitovaste, joka voi johtaa hoidon epäonnistumiseen, potilaat, joiden hoitomyöntyvyys on huono, ja potilaat, joita hoidetaan kapealla terapeuttisella alueella ( teofylliini, aminoglykosidiantibiootti, syklosporiini ja litium). TDM:llä uskotaan olevan rooli tuberkuloosin hoidon parantamisessa, erityisesti tuberkuloosipotilailla, joiden hoitovaste on alhainen, ja HIV/TB-yhteisinfektiopotilailla. Useat tutkimukset ovat tehneet TDM:ää ja paljastaneet, että sitä voitaisiin käyttää hyödyllisenä strategiana tunnistamaan hitaan vasteen syy tuberkuloosihoidossa; näin ollen se voi lyhentää vasteaikaa ja hoidon loppuun saattamista ja myös optimoida ARV-annostusta yhdistettynä tuberkuloosilääkkeisiin.

   1.1.4 Farmaseuttien toimenpiteiden farmakoekonomiikka Sairauksien määrä on kasvanut maailmanlaajuisesti viime vuosina, mikä väistämättä lisää terveydenhuoltomenojen taakkaa. Monien terveydenhuollon strategioiden tarkoituksena on rajoittaa kuluja, erityisesti lääkkeiden kuluja. Useat tutkimukset yrittävät arvioida intervention lisävaikutuksia taloudellisesta näkökulmasta, kun taas proviisorit painopisteenä tai monialaisena tiiminä. Kansanterveyden näkökulmasta farmaseutit voivat olla aktiivisesti mukana terveyden edistämisessä, kuten tupakoinnin lopettamisessa, kroonisten ja tartuntatautien (esim. diabeteksen, verenpainetaudin, HIV/aidsin ja tuberkuloosin) ehkäisyssä ja hoidossa.

2. OPINTOJEN TAVOITTEET

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida tutkimukseen osallistuneiden hyödyllisyyden (elämänlaadun) muutosta. Tämän tutkimuksen erityistavoitteet ovat:

1. Vertaa CD4+-solumäärän muutoksia lähtötilanteen välillä ja tutkimuksen jälkeen;
2. Vertaa plasman HIV-RNA:n (viruskuorman) eroa lähtötilanteen ja tutkimuksen jälkeen;
3. Arvioida osallistujien sitoutumista lääkehoitoon (antiretroviraaliset ja tuberkuloosilääkkeet);
4. Arvioida proviisorien interventioiden välittömät ja välilliset kustannukset.

3. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA ASETUKSET

3.1 TUTKIMUSSUUNNITTELU

HIV-TB IND02017 -tutkimus on prospektiivinen, porrastettu satunnaistettu kiilaklusteritutkimus, jossa vaiheittainen satunnaistaminen tapahtuu klinikan tasolla. Klinikat satunnaistetaan johonkin kolmesta käyttöönottoaikataulusta, joista kukin osallistuu vähintään yhden kuukauden kontrollijaksoon ja yhden kuukauden interventiojaksoon analyysiin. Tietoja kerätään yksilötasolla, vaikka satunnaistaminen toteutetaankin klinikalla. Porrastettu kiilasuunnittelu (SWD) on eräänlainen crossover-malli, jossa eri klusterit saavat sekä ohjaus- että interventiotoimintoja eri ajankohtina. Se alkaa yleensä kaikista ohjausjakson klustereista, ja seuraavina ajankohtina kukin klusteri saa interventiojakson, jonka kesto on erilainen. Tämä malli on tunnustettu viime vuosina pragmaattisista syistä, kuten HIV-taudissa, jossa uskotaan vahvasti, että uusien toimenpiteiden lisääminen antaa hyviä tuloksia kuin haittaa potilaille, joilla on suurempi riski saada eettisiä ongelmia, jos heidät satunnaistetaan kontrolliin ja interventioryhmiä. SWD:llä on etuja verrattuna rinnakkais- ja ristikkäiseen suunnitteluun, kun taas SWD tarvitsee vain vähemmän klustereita ja näytteitä, mikä on hyödyllistä kokeilussa resurssien ja kustannusrajoitusten kanssa ja eettisesti hyväksyttävää, koska kaikki klusterien osallistujat saavat interventiot.

3.2 OPISTUSASETUKSET

Tutkimus farmaseutin interventioiden vaikutuksesta tuberkuloositartunnan saaneiden HIV-potilaiden elämänlaadun parantamiseen toteutetaan kolmessa sairaalaklinikalla Jakartassa ja Länsi-Jaavassa (Bekasin julkinen sairaala, Persahabatanin julkinen sairaala ja Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta). Interventio-ohjelma kussakin näissä paikoissa on 6 kuukauden pituinen tai hoidon päättymiseen asti, ja se toteutetaan paikallisilla klinikoilla, koska tämä tutkimus on kohdistettu HIV/TB-avopotilaille. Farmaseutit ovat tämän tutkimuksen tutkijoina. Osallistujia seurataan lääkityshoidon suhteen ja tutkija arvioi niitä tutkimuksen aikana kuukausittaisen interventio- ja neuvontaistunnon yhteydessä lääkkeen noudon yhteydessä.

4. TUTKIMUSVÄESTÖ

4.1 VÄESTÖ

Tutkimukseen osallistuvat kaikki HIV-potilaat, joille kehittyy tuberkuloositauti tutkimuksen aikana kolmessa osallistuvassa sairaalassa, ja myös seurantapotilaita sovelletaan ja ylläpidetään koko tutkimuksen ajan. HIV-potilaiden tuberkuloosin luokituksen tunnistaminen perustuu WHO:n tuberkuloosin ja pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 -standardin ohjeisiin (2014 Tuberculosis Control National Guidelines), jotka sisältävät yskösnäytteiden, rintakehän röntgenkuvan ja geneXpert-tutkimuksen (jos sovellettavissa). .

4.2 SISÄLTÖ- JA POISULKEMISKRITEERIT Tarkennetaan seuraavassa osiossa.

4.3 NÄYTTEKOON LASKENTA

Otoskoon laskenta porrastetun kiilan suunnittelulle perustuu Hemming et al.48:aan Tarkastelimme tässä tutkimuksessa pientä vaikutuskokoa 0,30 tilastollisella teholla 80 % ja 5 %, koska tutkimuksissa ei tutkittu farmaseutin interventioiden vaikutusta HIV-TB-yhteisinfektiopotilailla. Yksilöllisen satunnaistuksen oletukseen ja t-testilaskelmaan perustuen tällaiseen suunnitteluun tarvittaisiin 352 tutkimukseen osallistuvaa (176 henkilöä kohden). Klusterin sisäiseksi korrelaatioksi (ICC) oletetaan 0,05, mikä tarkoittaa pientä korrelaatiota klustereiden välillä, mikä johtaa suunnitteluvaikutukseen 2,12 porrastetussa kiilamallissa. Kiinteä määrä 3 klusteria (k), tarkkailuaika (t) 5, havaintojen määrä (m) 2 ja seurantapotilaiden 20 % menetys, otoskoko lasketaan N = 92 potilaalla. .

Porrastetun kiilamallin otoskoon laskelmat ovat seuraavat:

Suunnitteluefekti (DE-SW) Kaava:

Otoskoko klusteria kohden: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 osallistujaa Tutkimuksen kokonaisotoksen koko: N = M x k = 12 x 3 = 36 osallistujaa Vaadittu otoskoko yhteensä: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 osallistujaa Otoksen kokonaiskoko: N = 76,32 + 20 % ylijäämä ≈ 92 osallistujaa (odotettu)

Merkinnät:

m : kussakin klusterissa tehtyjen havaintojen lukumäärä: 2 = elämänlaatu ja hoitoon sitoutuminen/seuranta lääkehoitoa; k : klustereiden lukumäärä: 3 klusteria (kiinteä määrä klustereita) t : vaiheiden määrä: 5 (5 kuukautta) t+1 : tutkimuksen toteuttamisen aikapisteiden lukumäärä (6 aikapistettä: ennen tutkimuksen aloittamista ( aikapiste 1), kuukauden 1 jälkeen (ajankohta 2), kuukauden 2 jälkeen (aikapiste 3) jne.)

5. MITTAUKSET

Tutkimukseen sisältyvät mittaukset ovat:

1. Drug-Related Problem (DRP);
2. Interventioiden määrä;
3. tuberkuloosin tulos;
4. sitoutuminen;
5. Sitkeys;
6. Elämänlaatu;

8) välittömät kustannukset; 9) Välilliset kustannukset.