Vliv intervencí lékárníků na kvalitu života ambulantních pacientů s koinfekcí HIV-TB v Indonésii

1. STUDIJNÍ POZADÍ

   1.1 Onemocnění HIV a TBC Virus lidské imunodeficience (HIV) je celosvětovým zdravotním problémem, o kterém Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že v roce 2015 na celém světě žije 36,7 milionů lidí s HIV (PLHIV) a 1,1 milionu na PLHIV zemřelo. Mezi nimi bylo 2,1 [1,8–2,4] milionu nových infekcí HIV. Kvůli jeho imunosupresivnímu účinku jsou lidé žijící s HIV (PLHIV) náchylní k infekci oportunními infekcemi, jako je tuberkulóza (TB), zápal plic a toxoplazmóza. TBC sama o sobě je známá jako jedno z hlavních rizik úmrtí u PLHIV, protože značně urychluje progresi HIV k AIDS nejen tím, že aktivuje replikaci viru, ale také zvýrazňuje pokles počtu buněk CD4. Odhaduje se také, že TBC postihne jednu třetinu světové populace a každý rok je celosvětově objeveno 9 milionů nových případů TBC, přičemž více než 1 milion případů se vyskytuje u pacientů s HIV nebo AIDS. Výskyt TBC celosvětově od roku 1990 enormně vzrostl, zejména v některých zemích, kde se epidemie HIV a TBC významně překrývají. Riziko rozvoje TBC je u PLHIV 29 (26-31) krát vyšší než u lidí bez HIV, protože Mycobacterium tuberculosis a HIV se navzájem potencují v urychlení poklesu imunologické funkce a způsobují předčasnou smrt.

   Léčba HIV byla zavedena od první výroby antiretrovirových léků a od té doby se rychle rozvíjí kvůli rostoucímu počtu případů HIV na celém světě. Zavedení ARV snižuje rozvoj TBC, ale toto onemocnění se nadále vyskytuje mezi lidmi s HIV. Antiretrovirové léky a léky proti TBC mají své komplexní režimy a kombinace těchto léků u pacientů s koinfekcí HIV-TB způsobuje stále složitější režimy, potenciální toxicitu a problémy s adherencí kvůli potenciální interakci mezi antiretrovirovými a antiTB léky. U pacientů s HIV, kteří dostávají pravidelná antiretrovirová léčiva a jsou infikováni TBC, jsou úvahy o změně nebo vysazení antiretrovirových léků a výběru látek proti TBC založeny na účinnosti každého vybraného léku, lékových interakcích, lékové rezistenci, prevenci selhání léčby a pacientovi. dodržování.

   1.1.2 Zásahy ve farmaceutické péči Léčba takových znepokojivých a život ohrožujících nemocí byla masivně prováděna s významným úspěchem po celém světě, který se vyznačuje nižším výskytem nových případů HIV a TBC. Hlavní diagnostické a terapeutické nedostatky však přetrvávají. Zdravotníci, jako jsou lékaři, zdravotní sestry, lékárníci a další zdravotníci, jsou povinni zajistit úspěch koinfekce HIV TBC na základě pokynů mezinárodních organizací a místních vlád.

   V posledních několika desetiletích došlo k posunu pohledu na roli lékárníka z tradiční role výdeje léků k perspektivě orientované na pacienta ve spolupráci s jinými poskytovateli zdravotní péče nebo bez nich s cílem dosáhnout zlepšení výsledků pacientů a zlepšení kvality. života. Program Pharmaceutical Care (PC), který zahrnuje specifickou roli lékárníka, byl realizován převážně v zemích s vysokými příjmy u hospitalizovaných a ambulantních pacientů. Provádí se několik systematických přehledů a metaanalýz za účelem vyhodnocení dopadu intervence zaměřené na pacienty u jakýchkoli chorobných stavů;8-12 proto důkladné a přísné přehledy umožňují dalším výzkumníkům nebo poskytovatelům zdravotní péče posoudit a zavést nejplatnější procesy intervence lékárníků. v jejich nastavení.

   1.1.3 Terapeutické monitorování léků u léků na TBC TDM je multidisciplinární klinický přístup hodnocení a monitorování koncentrace léku v krvi, definovaný jako klinické laboratorní měření se správnou lékařskou interpretací. Obecně je zaměřena na zlepšení kvality péče o pacienta tím, že se pacientovi dávku léku individuálně upraví v terapeutickém rozmezí. Kombinace farmaceutických, farmakokinetických, farmakodynamických znalostí a dovedností je nutná k posouzení účinnosti a bezpečnosti konkrétních léků, aby se dosáhlo maximálního přínosu lékové terapie pacienta.

   Zdaleka se TDM používá v mnoha indikacích, jako je hodnocení lékových interakcí, hodnocení účinnosti a bezpečnosti léku (úroveň toxicity) a adherence nebo kompliance. TDM se však nemusí nutně provádět u všech léků. Existuje několik kritérií pacientů, která mohou mít výhodu TDM, jako jsou: pacienti s nízkou odpovědí na medikamentózní léčbu, která může vést k selhání léčby, pacienti se špatnou compliance k léčbě a pacienti, kteří jsou léčeni léky s úzkým terapeutickým rozsahem ( theofylin, aminoglykosidová antibiotika, cyklosporin a lithium). Předpokládá se, že TDM má roli ve zlepšení léčby TBC, zejména u pacientů s TBC s nízkou odpovědí na léčbu a u pacientů s koinfekcí HIV/TB. Několik studií provedlo TDM a odhalilo, že by mohl být použit jako užitečná strategie k identifikaci příčiny pomalé odezvy na léčbu TBC; může tedy zkrátit dobu odpovědi a dosáhnout dokončení léčby a také optimalizovat dávkování ARV při kombinaci s léky na TBC.

   1.1.4 Farmakoekonomika intervencí lékárníků V posledních letech celosvětově narůstá počet nemocí, což nevyhnutelně zvyšuje náklady na zdravotní péči. Mnoho strategií ve zdravotnických zařízeních mělo za cíl omezit výdaje, zejména omezit výdaje na léky. Několik studií se snaží posoudit další dopad intervence z hlediska ekonomického hlediska, zatímco lékárníci jako zaměření nebo v multidisciplinárním týmu. Z hlediska veřejného zdraví se mohou lékárníci aktivně zapojit do podpory zdraví, jako je odvykání kouření, prevence a léčba chronických a infekčních onemocnění (např. cukrovka, hypertenze, HIV/AIDS a tuberkulóza (TB).

2. STUDIJNÍ CÍLE

Tato studie si klade za cíl zhodnotit změnu užitku (kvality života) účastníků studie. Konkrétní cíle této studie jsou:

1. Porovnat změny počtu CD4+ buněk mezi výchozí hodnotou a po studii;
2. Porovnat rozdíl plazmatické HIV RNA (virové zátěže) mezi výchozí hodnotou a po studii;
3. Posoudit adherenci nebo compliance účastníků k medikamentózní terapii (antiretrovirové a anti-TB léky);
4. Posoudit přímé a nepřímé náklady na intervence lékárníků.

3. NÁVRH A NASTAVENÍ STUDIE

3.1 NÁVRH STUDIE

Studie HIV-TB IND02017 je prospektivní randomizovaná studie se stupňovitým klínovým clusterem, kde na klinické úrovni dochází k postupné randomizaci. Kliniky budou randomizovány do jednoho ze tří plánů zavádění, z nichž každý přispívá k analýze alespoň jednoměsíčním kontrolním obdobím a jednoměsíčním obdobím intervence. Data budou shromažďována na úrovni jednotlivce, i když randomizace bude realizována na klinické úrovni. Design se stupňovitým klínem (SWD) je typem crossover designu, ve kterém různé shluky získají jak kontrolní, tak intervenční aktivity v různém časovém okamžiku. Obvykle začíná všemi shluky v kontrolním období a v následujících časových bodech dostane každý shluk období zásahu s různou délkou období zásahu. Tento design je v posledních letech uznáván z pragmatických důvodů, například u onemocnění HIV, kde existuje silné přesvědčení, že přidání nové intervence přinese pacientům s vyšším rizikem etických problémů dobré výsledky než škody, pokud budou randomizováni do kontrolní skupiny a intervenční skupiny. SWD má výhody ve srovnání s paralelním a crossover designem, zatímco SWD potřebuje pouze méně klastrů a vzorků, což je užitečné ve zkouškách se zdroji a omezeními nákladů a eticky přijatelné, protože zásahy obdrží všichni účastníci klastrů.

3.2 NASTAVENÍ STUDIE

Studie vlivu zásahu lékárníka na zlepšení kvality života HIV infikovaných pacientů s TBC bude realizována na 3 nemocničních klinikách v Jakartě a Západní Jávě (veřejná nemocnice Bekasi, veřejná nemocnice Persahabatan a všeobecná nemocnice Cipto Mangunkusumo Jakarta). Intervenční program na každém z těchto míst trvá 6 měsíců nebo do ukončení léčby a bude probíhat na komunitních klinikách, protože tato studie se zaměřila na ambulantní pacienty s HIV/TB. V této studii jsou vyšetřovateli lékárníci. Účastníci budou sledováni z hlediska jejich medikamentózní terapie a hodnoceni zkoušejícím během studie s měsíční intervencí a poradenským sezením v době vyzvednutí léku.

4. STUDIJNÍ POPULACE

4.1 OBYVATELSTVO

Studie bude zahrnovat všechny pacienty s HIV, u kterých se rozvine onemocnění TBC v době studie na třech zúčastněných nemocničních místech, a pacienti s následným sledováním budou také aplikováni a udržováni po celou dobu studie. Identifikace klasifikace onemocnění TBC u pacientů s HIV je založena na standardních pokynech WHO pro tuberkulózu a Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (Národní pokyny pro kontrolu tuberkulózy z roku 2014), které budou zahrnovat výsledky stěrového sputa, rentgen hrudníku a geneXpert (pokud je to relevantní). .

4.2 KRITÉRIA ZAHRNUTÍ A VYLOUČENÍ Budou rozvedena v další části.

4.3 VZOROVÝ VÝPOČET VELIKOSTI

Výpočet velikosti vzorku pro návrh stupňovitého klínu je založen na Hemmingovi a kol.48 Uvažovali jsme o malé velikosti účinku 0,30 se statistickou silou 80 % a 5 % významností v této studii, protože žádné studie nezkoumaly účinek zásahu lékárníka u pacientů s koinfekcí HIV-TB. Na základě předpokladu a výpočtu t-testu na individuální randomizaci by takový návrh potřeboval 352 účastníků studie (176 na rameno). Předpokládá se korelace uvnitř shluku (ICC) 0,05 s významem malé korelace mezi shluky, což vede k návrhovému efektu 2,12 v modelu stupňovitého klínu. Při pevném počtu 3 shluků (k), době pozorování (t) 5, počtu pozorování (m) 2 a 20% ztrátách sledovaných pacientů se velikost vzorku vypočítá podle N = 92 pacientů .

Výpočty velikosti vzorku stupňovitého klínového modelu jsou následující:

Designový efekt (DE-SW) Vzorec:

Celková velikost vzorku na shluk: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 účastníků Celková velikost vzorku studie: N = M x k = 12 x 3 = 36 účastníků Celková požadovaná velikost vzorku: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 účastníků Celková velikost vzorku: N = 76,32 + 20% přebytek ≈ 92 účastníků (očekávané)

Notace:

m: počet pozorování provedených v každém shluku: 2 = kvalita života a adherence/monitorování lékové terapie; k : počet shluků: 3 shluky (pevný počet shluků) t : počet kroků: 5 (5 měsíců) t+1 : počet časových bodů realizace studie (6 časových bodů: před zahájením studie ( časový bod 1), po měsíci 1 (časový bod 2), po měsíci 2 (časový bod 3) atd.)

5. MĚŘENÍ

Měření zahrnutá do studie jsou:

1. Problém související s drogami (DRP);
2. počet zásahů;
3. výsledek TBC;
4. přilnavost;
5. Vytrvalost;
6. Kvalita života;

8) přímé náklady; 9) Nepřímé náklady.