L'impact des interventions des pharmaciens sur la qualité de vie des patients ambulatoires co-infectés par le VIH et la tuberculose en Indonésie

1. CONTEXTE DE L'ÉTUDE

   1.1 Maladies du VIH et de la tuberculose Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un problème de santé mondial pour lequel l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 36,7 millions de personnes vivent avec le VIH (PVVIH) avec 1,1 million de décès de PVVIH en 2015, dans le monde. Parmi eux, il y avait 2,1 [1,8-2,4] millions de nouvelles infections à VIH. En raison de son action immunosuppressive, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sont susceptibles d'être infectées par des infections opportunistes telles que la tuberculose (TB), la pneumonie et la toxoplasmose. La tuberculose elle-même est connue comme l'un des principaux risques de décès chez les PVVIH car elle accélère considérablement la progression du VIH vers le SIDA en activant non seulement la réplication virale mais aussi en accentuant la baisse du nombre de cellules CD4. On estime également que la tuberculose toucherait un tiers de la population mondiale et que 9 millions de nouveaux cas de tuberculose sont découverts dans le monde chaque année, dont plus d'un million de cas survenant chez des patients atteints du VIH ou du SIDA. L'incidence de la tuberculose dans le monde a énormément augmenté depuis 1990, en particulier dans certains pays où il existe un chevauchement important entre les épidémies de VIH et de tuberculose. Le risque de développer une tuberculose est 29 (26-31) fois plus élevé chez les PVVIH que chez les personnes non séropositives car Mycobacterium tuberculosis et le VIH se potentialisent mutuellement en accélérant la diminution de la fonction immunologique et en provoquant une mort précoce.

   Les traitements contre le VIH ont été mis en œuvre depuis la première production de médicaments antirétroviraux et se sont développés rapidement depuis en raison du nombre croissant de cas de VIH dans le monde. L'introduction des ARV réduit le développement de la tuberculose, mais cette maladie continue de sévir chez les PVVIH. Les médicaments antirétroviraux et antituberculeux ont leurs schémas thérapeutiques complexes, et la combinaison de ces médicaments chez les patients co-infectés par le VIH et la tuberculose a entraîné des schémas thérapeutiques de plus en plus complexes, des toxicités potentielles et des problèmes d'observance en raison de l'interaction potentielle entre les antirétroviraux et les antituberculeux. médicaments. Chez les patients séropositifs recevant des médicaments antirétroviraux réguliers et infectés par la tuberculose, les considérations relatives à la modification ou à l'arrêt des médicaments antirétroviraux et à la sélection des agents antituberculeux sont basées sur l'efficacité de chaque médicament sélectionné, les interactions médicamenteuses, la résistance aux médicaments, la prévention de l'échec du traitement et l'état du patient. adhérence.

   1.1.2 Interventions de soins pharmaceutiques Ces traitements de maladies préoccupantes et potentiellement mortelles ont été massivement menés avec un succès significatif dans le monde entier, marqué par la baisse de l'incidence de nouveaux cas de VIH et de tuberculose. Cependant, les principales lacunes diagnostiques et thérapeutiques demeurent. Les professionnels de la santé, tels que les médecins, les infirmières, les pharmaciens et d'autres professionnels de la santé sont tenus d'assurer le succès du traitement de la co-infection VIH-TB sur la base des directives établies par les organisations internationales et les gouvernements locaux.

   Au cours des dernières décennies, il y a eu un changement de perspective du rôle du pharmacien du rôle traditionnel de distribution de médicaments à une perspective axée sur le patient en collaboration avec ou sans d'autres prestataires de soins de santé pour améliorer les résultats des patients ainsi que l'amélioration de la qualité. de la vie. Le programme Pharmaceutical Care (PC) qui implique le rôle spécifique d'un pharmacien a été mis en œuvre principalement dans les pays à revenu élevé pour les patients hospitalisés et ambulatoires. Plusieurs revues systématiques et méta-analyses sont menées pour évaluer l'impact de l'intervention axée sur les patients dans tous les états pathologiques 8-12 ; ainsi, les revues approfondies et rigoureuses permettent à d'autres chercheurs ou prestataires de santé d'évaluer et de mettre en œuvre les processus d'intervention pharmaceutique les plus valables. dans leur cadre.

   1.1.3 Surveillance thérapeutique des médicaments contre la tuberculose La TDM est une approche clinique multidisciplinaire d'évaluation et de surveillance de la concentration de médicaments dans le sang, définie comme la mesure en laboratoire clinique avec une interprétation médicale appropriée. Il vise généralement à améliorer la qualité des soins aux patients en ajustant individuellement la dose de médicament d'un patient dans une plage thérapeutique. Une combinaison de connaissances et de compétences pharmaceutiques, pharmacocinétiques et pharmacodynamiques est nécessaire pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de médicaments particuliers afin d'obtenir un bénéfice maximal de la pharmacothérapie du patient.

   De loin, le TDM a été utilisé dans de nombreuses indications, telles que l'évaluation des interactions médicamenteuses, l'évaluation de l'efficacité et de l'innocuité des médicaments (niveau de toxicité), ainsi que l'observance ou l'observance. Cependant, le TDM n'est pas nécessairement effectué pour tous les médicaments. Plusieurs critères de patients peuvent présenter l'avantage du TDM, tels que : les patients ayant une faible réponse au traitement médicamenteux pouvant entraîner un échec du traitement, les patients ayant une mauvaise observance du traitement et les patients traités avec des médicaments à marge thérapeutique étroite ( théophylline, antibiotique aminoglycoside, cyclosporine et lithium). On pense que le TDM joue un rôle dans l'amélioration du traitement de la tuberculose, en particulier chez les patients tuberculeux ayant une faible réponse au traitement et chez les patients co-infectés par le VIH et la tuberculose. Plusieurs études ont mené le TDM et ont révélé qu'il pourrait être utilisé comme une stratégie utile pour identifier la cause de la réponse lente dans le traitement de la tuberculose ; ainsi, il peut raccourcir le temps de réponse et d'achèvement du traitement et également optimiser le dosage des ARV lorsqu'il est combiné avec des médicaments antituberculeux.

   1.1.4 Pharmacoéconomie des interventions des pharmaciens Il y a eu une augmentation du nombre de maladies dans le monde au cours des dernières années, ce qui a inévitablement alourdi le fardeau des dépenses de santé. De nombreuses stratégies en milieu de soins visent à limiter les dépenses, notamment pour limiter les dépenses en médicaments. Plusieurs études tentent d'évaluer l'impact supplémentaire de l'intervention du point de vue économique alors que les pharmaciens sont au centre ou dans une équipe multidisciplinaire. Du point de vue de la santé publique, les pharmaciens peuvent être activement impliqués dans la promotion de la santé, comme le sevrage tabagique, la prévention et le traitement des maladies chroniques et infectieuses (par exemple, le diabète, l'hypertension, le VIH/sida et la tuberculose (TB).

2. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE

Cette étude vise à évaluer l'évolution de l'utilité (qualité de vie) des participants à l'étude. Les objectifs spécifiques de cette étude sont :

1. Comparer les changements du nombre de cellules CD4+ entre le départ et après l'étude ;
2. Comparer la différence d'ARN VIH plasmatique (charge virale) entre le départ et après l'étude ;
3. Évaluer l'adhésion ou l'observance des participants au traitement médicamenteux (médicaments antirétroviraux et antituberculeux) ;
4. Évaluer les coûts directs et les coûts indirects des interventions des pharmaciens.

3. CONCEPTION ET CONFIGURATION DE L'ÉTUDE

3.1 CONCEPTION DE L'ÉTUDE

L'étude VIH-TB IND02017 est un essai prospectif randomisé en grappes progressives où la randomisation par étapes se produit au niveau clinique. Les cliniques seront randomisées dans l'un des trois calendriers de déploiement, chacun contribuant au moins une période de contrôle d'un mois et une période d'intervention d'un mois à l'analyse. Les données seront collectées au niveau de l'individu, même si la randomisation sera mise en œuvre au niveau de la clinique. Une conception en coin étagé (SWD) est un type de conception croisée dans laquelle différents clusters recevront à la fois des activités de contrôle et d'intervention à des moments variables. Cela commence généralement avec tous les clusters de la période de contrôle, et à des moments ultérieurs, chaque cluster recevra la période d'intervention avec une durée différente de la période d'intervention. Cette conception est reconnue ces dernières années pour des raisons pragmatiques, comme dans le cas de la maladie à VIH, où l'on croit fermement que l'ajout d'une nouvelle intervention donnera de bons résultats que des préjudices pour les patients présentant un risque plus élevé de problèmes éthiques s'ils sont randomisés dans le contrôle et groupes d'intervention. Le SWD présente des avantages par rapport à une conception parallèle et croisée, alors que le SWD n'a besoin que de moins de grappes et d'échantillons, utile dans les essais avec des contraintes de ressources et de coûts et éthiquement acceptable puisque tous les participants des grappes recevront les interventions.

3.2 CONTEXTE D'ÉTUDE

L'étude de l'impact de l'intervention du pharmacien sur l'amélioration de la qualité de vie des patients VIH infectés par la tuberculose sera mise en œuvre dans 3 cliniques hospitalières à Jakarta et à Java occidental (l'hôpital public de Bekasi, l'hôpital public de Persahabatan et l'hôpital général Cipto Mangunkusumo de Jakarta). Le programme d'intervention sur chacun de ces sites dure 6 mois ou jusqu'à la fin du traitement et sera mis en œuvre dans des cliniques communautaires, car cette étude a ciblé des patients ambulatoires VIH/TB. Les pharmaciens sont les investigateurs de cette étude. Les participants seront suivis pour leur traitement médicamenteux et évalués par l'investigateur au cours de l'étude avec l'intervention mensuelle et la séance de conseil au moment de la prise en charge des médicaments.

4. POPULATION ÉTUDIÉE

4.1 POPULATION

L'étude inclura tous les patients VIH qui développent une maladie tuberculeuse au moment de l'étude dans trois sites hospitaliers participants, et les patients suivis seront également appliqués et maintenus tout au long de l'étude. L'identification de la classification de la maladie tuberculeuse chez les patients VIH est basée sur les directives standard de l'OMS pour la tuberculose et Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (les directives nationales de lutte contre la tuberculose 2014), qui incluront les résultats des frottis d'expectoration, la radiographie pulmonaire et geneXpert (le cas échéant) .

4.2 CRITÈRES D'INCLUSION ET D'EXCLUSION Seront développés dans la section suivante.

4.3 CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

Le calcul de la taille de l'échantillon pour la conception en coin étagé est basé sur Hemming et al.48 Nous avons considéré une petite taille d'effet de 0,30 avec une puissance statistique de 80 % et une signification de 5 % dans cette étude, car aucune étude n'étudiait l'effet de l'intervention du pharmacien chez les patients co-infectés par le VIH et la tuberculose. Sur la base de l'hypothèse et du calcul du test t sur la randomisation individuelle, une telle conception nécessiterait 352 participants à l'étude (176 par bras). Une corrélation intra-grappe (ICC) de 0,05 est supposée avec le sens d'une faible corrélation entre les grappes, ce qui conduit à un effet de conception de 2,12 dans le modèle en coin étagé. Avec un nombre fixe de 3 grappes (k), un temps d'observation (t) de 5, un nombre d'observations (m) de 2 et 20 % de pertes de patients suivis, la taille de l'échantillon est calculée par N = 92 patients .

Les calculs de la taille de l'échantillon du modèle en coin étagé sont les suivants :

Effet de conception (DE-SW) Formule :

Taille totale de l'échantillon par grappe : M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 participants Taille totale de l'échantillon de l'étude : N = M x k = 12 x 3 = 36 participants Taille totale de l'échantillon requise : N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 participants Taille totale de l'échantillon : N = 76,32 + 20% d'excès ≈ 92 participants (prévu)

Notations :

m : le nombre d'observations faites dans chaque cluster : 2 = qualité de vie et observance/suivi du traitement médicamenteux ; k : le nombre de clusters : 3 clusters (un nombre fixe de clusters) t : le nombre d'étapes : 5 (5 mois) t+1 : le nombre d'instants de mise en œuvre de l'étude (6 instants : avant le début de l'étude ( heure 1), après le mois 1 (heure 2), après le mois 2 (heure 3), etc.)

5. MESURES

Les mesures incluses dans l'étude sont :

1. Problème lié à la drogue (DRP);
2. Le nombre d'interventions ;
3. résultat de la tuberculose ;
4. Adhérence;
5. Persistance;
6. Qualité de vie;

8) Coûts directs ; 9) Coûts indirects.