O impacto das intervenções dos farmacêuticos na qualidade de vida de pacientes ambulatoriais com coinfecção HIV-TB na Indonésia

1. ANTECEDENTES DO ESTUDO

   1.1 HIV e TB Doenças O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um problema de saúde global que a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 36,7 milhões de pessoas vivem com HIV (PVHIV) com 1,1 milhão de mortes de PVHIV em 2015, em todo o mundo. Entre eles, houve 2,1 [1,8-2,4] milhões de novas infecções por HIV. Devido à sua ação imunossupressora, as pessoas vivendo com HIV (PVHIV) estão propensas a contrair infecções oportunistas, como tuberculose (TB), pneumonia e toxoplasmose. A própria tuberculose é conhecida como um dos principais riscos de morte em PVHIV, pois acelera consideravelmente a progressão do HIV para AIDS, não apenas ativando a replicação viral, mas também acentuando o declínio na contagem de células CD4. Estima-se também que a tuberculose afetaria um terço da população mundial e 9 milhões de novos casos de tuberculose são descobertos em todo o mundo a cada ano, com mais de 1 milhão de casos ocorrendo em pacientes com HIV ou AIDS. A incidência de TB em todo o mundo aumentou enormemente desde 1990, particularmente em certos países onde há uma sobreposição significativa entre as epidemias de HIV e TB. O risco de desenvolver TB é 29 (26-31) vezes maior em PVHIV do que em pessoas sem HIV, pois Mycobacterium tuberculosis e HIV se potencializam ao acelerar a diminuição da função imunológica e causar morte precoce.

   Os tratamentos para o HIV foram implementados desde a primeira produção de medicamentos antirretrovirais e vêm se desenvolvendo rapidamente desde então devido ao número crescente de casos de HIV em todo o mundo. A introdução do ARV reduz o desenvolvimento da TB, mas esta doença continua ocorrendo entre as PVHIV. Os medicamentos antirretrovirais e anti-TB têm seus regimes complexos, e a combinação desses medicamentos em pacientes com coinfecção HIV-TB tem causado regimes cada vez mais complexos, toxicidades potenciais e problemas de adesão devido à interação potencial entre anti-retrovirais e anti-TB medicamentos. Em pacientes com HIV que recebem medicamentos antirretrovirais regulares e se infectam com TB, as considerações sobre a alteração ou descontinuação dos medicamentos antirretrovirais e a seleção de agentes de TB são baseadas na eficácia de cada medicamento selecionado, interações medicamentosas, resistência a medicamentos, prevenção de falha do tratamento e paciente aderência.

   1.1.2 Intervenções de Cuidados Farmacêuticos Tratamentos de doenças tão preocupantes e que ameaçam a vida têm sido massivamente conduzidos com sucesso significativo em todo o mundo, marcado pela menor incidência de novos casos de HIV e TB. No entanto, as principais deficiências diagnósticas e terapêuticas permanecem. Os profissionais de saúde, como médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais de saúde, são obrigados a garantir o sucesso da terapia de coinfecção HIV TB com base nas diretrizes feitas por organizações internacionais e governos locais.

   Nas últimas décadas, houve uma mudança de perspectiva do papel do farmacêutico, do papel tradicional de dispensar medicamentos para a perspectiva orientada para o paciente, em colaboração com ou sem outros profissionais de saúde, para alcançar a melhoria dos resultados do paciente, bem como a melhoria da qualidade da vida. O programa de Cuidados Farmacêuticos (CP), que envolve o papel específico de um farmacêutico, foi implementado principalmente em países de alta renda para pacientes hospitalizados e ambulatoriais. Várias revisões sistemáticas e meta-análises são realizadas para avaliar o impacto da intervenção orientada para os pacientes em qualquer estado de doença;8-12 assim, as revisões completas e rigorosas permitem que outros pesquisadores ou profissionais de saúde avaliem e implementem os processos mais válidos de intervenção farmacêutica em sua configuração.

   1.1.3 Monitoramento de Medicamentos Terapêuticos em Medicamentos para TB TDM é uma abordagem clínica multidisciplinar de avaliação e monitoramento da concentração de medicamentos no sangue, definida como a medição clínica laboratorial com interpretação médica adequada. Geralmente, visa melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, ajustando a dosagem do medicamento de um paciente individualmente dentro de uma faixa terapêutica. Uma combinação de conhecimentos e habilidades farmacêuticas, farmacocinéticas e farmacodinâmicas é necessária para avaliar a eficácia e a segurança de determinados medicamentos para obter o benefício máximo da terapia medicamentosa do paciente.

   De longe, o TDM tem sido usado em muitas indicações, como para avaliar interações medicamentosas, para avaliar a eficácia e segurança do medicamento (nível de toxicidade) e adesão ou adesão. No entanto, o TDM não é necessariamente realizado para todos os medicamentos. Existem vários critérios de pacientes que podem ter a vantagem do TDM, tais como: pacientes com baixa resposta ao tratamento medicamentoso que pode levar à falha do tratamento, pacientes com baixa adesão ao tratamento e pacientes que são tratados com medicamentos de faixa terapêutica estreita ( teofilina, antibiótico aminoglicosídeo, ciclosporina e lítio). Acredita-se que o TDM tenha um papel na melhoria do tratamento da TB, principalmente em pacientes com TB com baixa resposta ao tratamento e em pacientes com coinfecção HIV/TB. Vários estudos conduziram o TDM e revelaram que ele poderia ser uma estratégia útil para identificar a causa da resposta lenta no tratamento da TB; assim, pode encurtar o tempo de resposta e conclusão do tratamento e também otimizar a dosagem de ARV quando combinado com medicamentos para TB.

   1.1.4 Farmacoeconomia das intervenções dos farmacêuticos Tem havido um aumento no número de doenças em todo o mundo durante os últimos anos, o que inevitavelmente aumenta o peso dos gastos com saúde. Muitas estratégias em ambientes de saúde visam restringir os gastos, principalmente para restringir os gastos com medicamentos. Vários estudos tentam avaliar o impacto posterior da intervenção do ponto de vista econômico considerando os farmacêuticos como foco ou em uma equipe multidisciplinar. Do ponto de vista da saúde pública, os farmacêuticos podem estar ativamente envolvidos na promoção da saúde, como a cessação do tabagismo, prevenção e tratamento de doenças crônicas e infecciosas (por exemplo, diabetes, hipertensão, HIV/AIDS e tuberculose (TB).

2. OBJETIVOS DO ESTUDO

Este estudo tem como objetivo avaliar a mudança na utilidade (qualidade de vida) dos participantes do estudo. Os objetivos específicos deste estudo são:

1. Comparar as mudanças nas contagens de células CD4+ entre o início e após o estudo;
2. Comparar a diferença de plasma HIV RNA (carga viral) entre a linha de base e após o estudo;
3. Avaliar a adesão ou adesão dos participantes à terapêutica medicamentosa (anti-retrovirais e anti-TB);
4. Avaliar os custos diretos e indiretos das intervenções dos farmacêuticos.

3. PROJETO E CONFIGURAÇÃO DO ESTUDO

3.1 DESENHO DO ESTUDO

O estudo HIV-TB IND02017 é um estudo prospectivo, escalonado e randomizado em que a randomização escalonada ocorre em nível clínico. As clínicas serão randomizadas para um dos três cronogramas de implantação, cada um contribuindo com pelo menos um mês de período de controle e um mês de intervenção para a análise. Os dados serão coletados no nível do indivíduo, embora a randomização seja implementada no nível clínico. Um projeto de cunha escalonada (SWD) é um tipo de projeto cruzado no qual diferentes grupos receberão atividades de controle e intervenção com vários pontos de tempo. Geralmente começa com todos os clusters no período de controle e, nos pontos de tempo subsequentes, cada cluster receberá o período de intervenção com duração diferente do período de intervenção. Este projeto está sendo reconhecido nos últimos anos por razões pragmáticas, como na doença do HIV, onde há uma forte crença de que adicionar uma nova intervenção trará bons resultados do que danos para pacientes com maior risco de problemas éticos se forem randomizados para controle e grupos de intervenção. O SWD tem vantagens em comparação com um projeto paralelo e cruzado, enquanto o SWD precisa apenas de menos clusters e amostras, útil em testes com recursos e restrições de custo e eticamente aceitável, pois todos os participantes dos clusters receberão as intervenções.

3.2 LOCAL DO ESTUDO

O estudo do impacto da intervenção farmacêutica na melhoria da qualidade de vida de pacientes com HIV infectados com TB será implementado em 3 clínicas hospitalares em Jacarta e Java Ocidental (hospital público Bekasi, hospital público Persahabatan e Hospital Geral Cipto Mangunkusumo Jacarta). O programa de intervenção em cada um desses locais tem duração de 6 meses ou até a conclusão do tratamento e será operado em clínicas comunitárias, pois este estudo teve como alvo pacientes ambulatoriais de HIV/TB. Os farmacêuticos são os investigadores neste estudo. Os participantes serão acompanhados para sua terapia medicamentosa e avaliados pelo investigador durante o estudo com a intervenção mensal e sessão de aconselhamento no momento da coleta do medicamento.

4. POPULAÇÃO DO ESTUDO

4.1 POPULAÇÃO

O estudo incluirá todos os pacientes com HIV que desenvolveram tuberculose no momento do estudo em três hospitais participantes, e os pacientes de acompanhamento também serão aplicados e mantidos ao longo do estudo. A identificação da classificação da tuberculose em pacientes com HIV é baseada nas diretrizes padrão da OMS para tuberculose e Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (as Diretrizes Nacionais de Controle da Tuberculose de 2014), que incluirão resultados de baciloscopia, radiografia de tórax e geneXpert (se aplicável) .

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Serão elaborados na próxima seção.

4.3 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

O cálculo do tamanho da amostra para o desenho da cunha escalonada é baseado em Hemming et al.48 Consideramos um tamanho de efeito pequeno de 0,30 com poder estatístico de 80% e significância de 5% neste estudo porque nenhum estudo estava investigando o efeito da intervenção farmacêutica em pacientes com coinfecção HIV-TB. Com base na suposição e no cálculo do teste t na randomização individual, esse projeto precisaria de 352 participantes do estudo (176 por braço). Uma correlação intra-cluster (ICC) de 0,05 é assumida com o significado de pouca correlação entre os clusters, o que leva a um efeito de design de 2,12 no modelo de cunha escalonada. Com um número fixo de 3 clusters (k), tempo de observação (t) de 5, número de observações (m) de 2 e 20% de perdas de pacientes no acompanhamento, o tamanho da amostra é calculado por N = 92 pacientes .

Os cálculos do tamanho da amostra do modelo de cunha escalonada são os seguintes:

Efeito de design (DE-SW) Fórmula:

Tamanho total da amostra por cluster: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 participantes Tamanho total da amostra do estudo: N = M x k = 12 x 3 = 36 participantes Tamanho total da amostra necessária: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 participantes Tamanho total da amostra: N = 76,32 + 20% de excesso ≈ 92 participantes (previsto)

Notações:

m : o número de observações feitas em cada cluster: 2 = qualidade de vida e adesão/monitoramento da terapia medicamentosa; k : o número de clusters: 3 clusters (um número fixo de clusters) t : o número de etapas: 5 (5 meses) t+1 : o número de pontos de tempo de implementação do estudo (6 pontos de tempo: antes de iniciar o estudo ( ponto no tempo 1), após o mês 1 (ponto no tempo 2), após o mês 2 (ponto no tempo 3), etc.)

5. MEDIDAS

As medidas incluídas no estudo são:

1. Problema Relacionado a Drogas (PRD);
2. O número de intervenções;
3. desfecho TB;
4. Aderência;
5. Persistência;
6. Qualidade de vida;

8) Custos diretos; 9) Custos indiretos.