El impacto de las intervenciones de los farmacéuticos en la calidad de vida de los pacientes ambulatorios con coinfección VIH-TB en Indonesia

1. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

   1.1 Enfermedades relacionadas con el VIH y la tuberculosis El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un problema de salud mundial que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que 36,7 millones de personas viven con el VIH (PVVIH) con 1,1 millones de muertes de PVVIH en 2015 en todo el mundo. Entre ellos, hubo 2,1 [1,8-2,4] millones de nuevas infecciones por el VIH. Debido a su acción inmunosupresora, las personas que viven con el VIH (PVVIH) son propensas a infectarse con infecciones oportunistas, como tuberculosis (TB), neumonía y toxoplasmosis. La TB en sí es conocida como uno de los principales riesgos de muerte en las PVVIH, ya que acelera considerablemente la progresión del VIH al SIDA no solo activando la replicación viral sino también acentuando la disminución de los recuentos de células CD4. También se estima que la TB afectaría a un tercio de la población mundial y cada año se descubren 9 millones de nuevos casos de TB en todo el mundo, con más de 1 millón de casos en pacientes con VIH o SIDA. La incidencia de TB a nivel mundial ha aumentado enormemente desde 1990, particularmente en ciertos países donde existe una superposición significativa entre las epidemias de VIH y TB. El riesgo de desarrollar TB es 29 (26-31) veces mayor en PVVIH que en personas sin VIH ya que Mycobacterium tuberculosis y VIH se potencian mutuamente acelerando la disminución de la función inmunológica y provocando una muerte prematura.

   Los tratamientos contra el VIH se han implementado desde la primera producción de medicamentos antirretrovirales y se han desarrollado rápidamente debido al creciente número de casos de VIH en todo el mundo. La introducción de ARV reduce el desarrollo de TB, pero esta enfermedad continúa ocurriendo entre las PVVIH. Los medicamentos antirretrovirales y antituberculosos tienen sus regímenes complejos, y la combinación de estos medicamentos en pacientes con coinfección por VIH y tuberculosis ha provocado regímenes cada vez más complejos, toxicidades potenciales y problemas de adherencia debido a la posible interacción entre los medicamentos antirretrovirales y antituberculosos. medicamentos En pacientes con VIH que reciben medicamentos antirretrovirales regulares y se infectan con TB, las consideraciones sobre la alteración o interrupción de los medicamentos antirretrovirales y la selección de agentes antituberculosos se basan en la eficacia de cada medicamento seleccionado, las interacciones farmacológicas, la resistencia a los medicamentos, la prevención del fracaso del tratamiento y el paciente. adherencia.

   1.1.2 Intervenciones de Atención Farmacéutica Estos tratamientos de enfermedades preocupantes y potencialmente mortales se han llevado a cabo masivamente con un éxito significativo en todo el mundo, marcado por la menor incidencia de nuevos casos de VIH y TB. Sin embargo, persisten las principales deficiencias diagnósticas y terapéuticas. Los profesionales de la salud, como médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales de la salud, son necesarios para garantizar el éxito de la terapia de coinfección VIH-TB con base en las pautas elaboradas por organizaciones internacionales y gobiernos locales.

   En las últimas décadas, ha habido un cambio de perspectiva del papel del farmacéutico desde el papel tradicional de dispensar medicamentos a la perspectiva orientada al paciente en colaboración con o sin otros proveedores de salud para lograr la mejora de los resultados del paciente, así como la mejora de la calidad. de vida. El programa de Atención Farmacéutica (AP), que implica el papel específico de un farmacéutico, se ha implementado principalmente en países de altos ingresos para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Se llevan a cabo varias revisiones sistemáticas y metanálisis para evaluar el impacto de la intervención orientada al paciente en cualquier estado de enfermedad;8-12 por lo tanto, las revisiones exhaustivas y rigurosas permiten a otros investigadores o proveedores de salud evaluar e implementar los procesos más válidos de intervención farmacéutica. en su entorno.

   1.1.3 Monitoreo terapéutico de medicamentos en medicamentos para la TB TDM es un enfoque clínico multidisciplinario para evaluar y monitorear la concentración de medicamentos en la sangre, definido como la medición de laboratorio clínico con la interpretación médica adecuada. Por lo general, tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención al paciente ajustando la dosis del fármaco de un paciente individualmente dentro de un rango terapéutico. Se necesita una combinación de conocimientos y habilidades farmacéuticas, farmacocinéticas y farmacodinámicas para evaluar la eficacia y la seguridad de determinados fármacos a fin de lograr el máximo beneficio de la farmacoterapia del paciente.

   Con diferencia, la TDM se ha utilizado en muchas indicaciones, como para evaluar las interacciones farmacológicas, evaluar la eficacia y la seguridad de los fármacos (nivel de toxicidad) y la adherencia o el cumplimiento. Sin embargo, la TDM no se lleva a cabo necesariamente para todos los medicamentos. Hay varios criterios de pacientes que pueden tener la ventaja de TDM, tales como: pacientes con baja respuesta al tratamiento farmacológico que puede conducir al fracaso del tratamiento, pacientes con cumplimiento deficiente del tratamiento y pacientes que reciben tratamiento con fármacos de rango terapéutico estrecho ( teofilina, antibiótico aminoglucósido, ciclosporina y litio). Se cree que la TDM tiene un papel en la mejora del tratamiento de la TB, especialmente en pacientes con TB con baja respuesta al tratamiento y en pacientes con coinfección por VIH/TB. Varios estudios han realizado TDM y revelaron que podría usarse como una estrategia útil para identificar la causa de la respuesta lenta en el tratamiento de la TB; por lo tanto, puede acortar el tiempo para responder y completar el tratamiento y también optimizar la dosis de ARV cuando se combina con medicamentos para la TB.

   1.1.4 Farmacoeconomía de las intervenciones de los farmacéuticos Ha habido un aumento en el número de enfermedades en todo el mundo durante los últimos años, lo que inevitablemente agrega la carga de los gastos de atención médica. Muchas estrategias en los entornos de atención médica intentaron restringir los gastos, especialmente para restringir los gastos en medicamentos. Varios estudios intentan evaluar el impacto posterior de la intervención desde el punto de vista de la perspectiva económica, considerando a los farmacéuticos como el centro o en un equipo multidisciplinario. Desde el punto de vista de la salud pública, los farmacéuticos pueden participar activamente en la promoción de la salud, como el abandono del hábito de fumar, la prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas e infecciosas (p. ej., diabetes, hipertensión, VIH/SIDA y tuberculosis (TB).

2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Este estudio tiene como objetivo evaluar el cambio en la utilidad (calidad de vida) de los participantes del estudio. Los objetivos específicos de este estudio son:

1. Comparar los cambios en los recuentos de células CD4+ entre el inicio y después del estudio;
2. Comparar la diferencia de ARN del VIH en plasma (carga viral) entre el inicio y después del estudio;
3. Evaluar la adherencia o el cumplimiento de los participantes con la terapia con medicamentos (medicamentos antirretrovirales y antituberculosos);
4. Evaluar los costes directos e indirectos de las intervenciones de los farmacéuticos.

3. DISEÑO Y ESCENARIO DEL ESTUDIO

3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO

El estudio HIV-TB IND02017 es un ensayo prospectivo, aleatorizado por conglomerados en cuña escalonada en el que la aleatorización escalonada se produce a nivel clínico. Las clínicas se asignarán al azar a uno de los tres programas de implementación, cada uno de los cuales contribuirá al análisis con al menos un mes de período de control y un mes de período de intervención. Los datos se recopilarán a nivel del individuo, aunque la aleatorización se implementará a nivel de clínica. Un diseño de cuña escalonada (SWD) es un tipo de diseño cruzado en el que diferentes grupos recibirán actividades de control e intervención con diferentes puntos de tiempo. Por lo general, comienza con todos los grupos en el período de control y, en puntos de tiempo posteriores, cada grupo recibirá el período de intervención con una duración diferente del período de intervención. Este diseño se está reconociendo en los últimos años por razones pragmáticas, como en la enfermedad del VIH, donde existe una fuerte creencia de que agregar una nueva intervención dará mejores resultados que daños para los pacientes con un mayor riesgo de problemas éticos si se asignan aleatoriamente a control y grupos de intervención. SWD tiene ventajas en comparación con un diseño paralelo y cruzado, mientras que SWD solo necesita menos grupos y muestras, útil en ensayos con limitaciones de recursos y costos y éticamente aceptable ya que todos los participantes en grupos recibirán las intervenciones.

3.2 ENTORNO DE ESTUDIO

El estudio del impacto de la intervención farmacéutica en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con VIH infectados con tuberculosis se implementará en 3 clínicas hospitalarias en Yakarta y Java Occidental (hospital público de Bekasi, hospital público de Persahabatan y Hospital General Cipto Mangunkusumo de Yakarta). El programa de intervención en cada uno de estos sitios tiene una duración de 6 meses o hasta la finalización del tratamiento y se operará en clínicas comunitarias, ya que este estudio se ha dirigido a pacientes ambulatorios con VIH/TB. Los farmacéuticos son los investigadores en este estudio. Los participantes serán seguidos por su terapia con medicamentos y evaluados por el investigador durante el estudio con la intervención mensual y la sesión de asesoramiento en el momento de retirar el medicamento.

4. POBLACIÓN DE ESTUDIO

4.1 POBLACIÓN

El estudio incluirá a todos los pacientes con VIH que desarrollen la enfermedad de TB en el momento del estudio en tres hospitales participantes, y los pacientes de seguimiento también se aplicarán y mantendrán durante todo el estudio. La identificación de la clasificación de la enfermedad de TB en pacientes con VIH se basa en las pautas estándar de la OMS para la tuberculosis y Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014 (las Pautas nacionales para el control de la tuberculosis de 2014), que incluirán los resultados del frotis de esputo, la radiografía de tórax y geneXpert (si corresponde) .

4.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Se desarrollará en la siguiente sección.

4.3 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

El cálculo del tamaño de la muestra para el diseño de cuña escalonada se basa en Hemming et al.48 Consideramos un tamaño de efecto pequeño de 0,30 con un poder estadístico del 80 % y una significación del 5 % en este estudio porque ningún estudio estaba investigando el efecto de la intervención del farmacéutico en pacientes con coinfección por VIH y TB. Según la suposición y el cálculo de la prueba t sobre la aleatorización individual, dicho diseño necesitaría 352 participantes en el estudio (176 por brazo). Se asume una correlación intra-cluster (ICC) de 0,05 con el significado de poca correlación entre los clusters, lo que conduce a un efecto de diseño de 2,12 en el modelo de cuña escalonada. Con un número fijo de 3 conglomerados (k), tiempo de observación (t) de 5, número de observaciones (m) de 2 y 20 % de pérdidas de seguimiento de pacientes, el tamaño de la muestra se calcula como N = 92 pacientes .

Los cálculos del tamaño de la muestra del modelo de cuña escalonada son los siguientes:

Efecto de diseño (DE-SW) Fórmula:

Tamaño total de la muestra por conglomerado: M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 participantes Tamaño total de la muestra del estudio: N = M x k = 12 x 3 = 36 participantes Tamaño total de la muestra requerido: N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 participantes Tamaño total de la muestra: N = 76,32 + 20 % de exceso ≈ 92 participantes (previsto)

Notaciones:

m : el número de observaciones realizadas en cada conglomerado: 2 = calidad de vida y adherencia/seguimiento de la farmacoterapia; k : el número de conglomerados: 3 conglomerados (un número fijo de conglomerados) t : el número de pasos: 5 (5 meses) t+1 : el número de puntos de tiempo de implementación del estudio (6 puntos de tiempo: antes de comenzar el estudio ( punto de tiempo 1), después del mes 1 (punto de tiempo 2), después del mes 2 (punto de tiempo 3), etc.)

5. MEDIDAS

Las medidas incluidas en el estudio son:

1. problema relacionado con las drogas (DRP);
2. El número de intervenciones;
3. resultado de la TB;
4. Adherencia;
5. Persistencia;
6. Calidad de vida;

8) Costos directos; 9) Costos indirectos.