A gyógyszerészek beavatkozásának hatása az indonéziai HIV-tbc együttfertőzött járóbetegek életminőségére

1. TANULMÁNYI HÁTTÉR

   1.1 HIV és TB-betegségek A humán immundeficiencia vírus (HIV) globális egészségügyi probléma, amely az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslései szerint 36,7 millió ember él HIV-fertőzéssel (PLHIV), és 2015-ben világszerte 1,1 millióan haltak meg a PLHIV miatt. Közülük 2,1 [1,8-2,4] millió új HIV-fertőzött volt. Immunszuppresszív hatása miatt a HIV-fertőzöttek (PLHIV) hajlamosak olyan opportunista fertőzésekre, mint a tuberkulózis (TB), tüdőgyulladás és toxoplazmózis. Maga a tuberkulózis az egyik fő halálozási kockázatként ismert a PLHIV-fertőzésben, mivel jelentősen felgyorsítja a HIV AIDS-be való előrehaladását azáltal, hogy nemcsak aktiválja a vírus replikációját, hanem fokozza a CD4 sejtszám csökkenését is. A becslések szerint a tbc a világ népességének egyharmadát érintené, és évente 9 millió új tbc-s esetet fedeznek fel világszerte, és több mint 1 millió eset fordul elő HIV-fertőzött vagy AIDS-es betegeknél. 1990 óta a tuberkulózis előfordulása világszerte óriási mértékben megnőtt, különösen bizonyos országokban, ahol jelentős átfedés van a HIV és a tbc-járványok között. A tbc kialakulásának kockázata 29-szer (26-31)-szer nagyobb a PLHIV-ben, mint a HIV-vel nem rendelkezőkben, mivel a Mycobacterium tuberculosis és a HIV erősíti egymást az immunfunkció csökkenésének felgyorsításában és korai halálozásban.

   A HIV-kezelést az antiretrovirális gyógyszerek első gyártása óta alkalmazzák, és azóta is gyorsan fejlődnek a HIV-esetek világszerte növekvő száma miatt. Az ARV bevezetése csökkenti a tbc kialakulását, de ez a betegség továbbra is előfordul a PLHIV körében. Az antiretrovirális és anti-TB gyógyszereknek összetett kezelési rendje van, és ezeknek a gyógyszereknek a kombinációja a HIV-TB társfertőzésben szenvedő betegeknél egyre bonyolultabb kezelési rendeket, potenciális toxicitást és adherenciás problémákat okozott az antiretrovirális és anti-TB közötti lehetséges kölcsönhatások miatt. gyógyszereket. Azoknál a HIV-betegeknél, akik rendszeresen antiretrovirális gyógyszert kapnak és tbc-vel megfertőződnek, az antiretrovirális gyógyszerek megváltoztatása vagy abbahagyása, valamint a TB szerek kiválasztása az egyes kiválasztott gyógyszerek hatékonyságán, a gyógyszerkölcsönhatásokon, a gyógyszerrezisztencián, a kezelés sikertelenségének megelőzésén és a betegen alapul. tapadás.

   1.1.2 Gyógyszerészeti beavatkozások Az ilyen aggályos és életveszélyes betegségek kezelését világszerte jelentős sikerrel végezték, és az új HIV- és TB-esetek alacsonyabb előfordulási gyakorisága jellemzi. A főbb diagnosztikai és terápiás hiányosságok azonban továbbra is fennállnak. Az egészségügyi szakembereknek, például orvosoknak, ápolóknak, gyógyszerészeknek és más egészségügyi szakembereknek biztosítaniuk kell a HIV TB társfertőzés elleni terápiájának sikerességét a nemzetközi szervezetek és a helyi önkormányzatok irányelvei alapján.

   Az elmúlt néhány évtizedben a gyógyszerész szerepe a hagyományos gyógyszerkiadási szerepről a betegközpontú perspektívára változott, más egészségügyi szolgáltatókkal együttműködve vagy anélkül, a betegek kimenetelének javítása és a minőség javítása érdekében. az életé. A gyógyszerész sajátos szerepét magában foglaló Pharmaceutical Care (PC) programot leginkább a magas jövedelmű országokban valósították meg kórházi és járóbetegek számára. Számos szisztematikus áttekintést és metaanalízist végeznek a betegközpontú beavatkozás hatásának értékelésére bármely betegségben;8-12 így az alapos és szigorú áttekintések lehetővé teszik más kutatók vagy egészségügyi szolgáltatók számára, hogy értékeljék és végrehajtsák a gyógyszerészi beavatkozás legvalószínűbb folyamatait. környezetükben.

   1.1.3 Terápiás gyógyszermonitoring a TB-gyógyszerekben A TDM egy multidiszciplináris klinikai megközelítés a vérben lévő gyógyszerkoncentráció értékelésére és monitorozására, amelyet klinikai laboratóriumi mérésként határoznak meg megfelelő orvosi értelmezéssel. Célja általában a betegellátás minőségének javítása azáltal, hogy a beteg gyógyszeradagját egy terápiás tartományon belül egyénileg állítják be. A gyógyszerészeti, farmakokinetikai, farmakodinamikai ismeretek és készségek kombinációjára van szükség bizonyos gyógyszerek hatékonyságának és biztonságosságának értékeléséhez, hogy a páciens gyógyszeres terápiájából a lehető legnagyobb előnyt lehessen elérni.

   A TDM-et messzemenően számos indikációban alkalmazták, például a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások értékelésére, a gyógyszer hatékonyságának és biztonságosságának (toxicitási szint), valamint az adherencia vagy megfelelőség értékelésére. A TDM-et azonban nem feltétlenül minden gyógyszer esetében hajtják végre. Számos olyan betegkritérium létezik, amelyeknél a TDM előnye lehet, mint például: olyan betegek, akiknek a gyógyszeres kezelésre alacsony válaszreakciója van, ami a kezelés sikertelenségéhez vezethet, olyan betegek, akik rosszul teljesítik a kezelést, és olyan betegek, akiket szűk terápiás tartományú gyógyszerekkel kezelnek ( teofillin, aminoglikozid antibiotikum, ciklosporin és lítium). Úgy gondolják, hogy a TDM szerepet játszik a tbc kezelésének javításában, különösen azoknál a tbc-s betegeknél, akiknél alacsony a kezelésre adott válasz, valamint a HIV/TB társfertőzésben szenvedő betegeknél. Számos tanulmány végezte a TDM-et, és feltárta, hogy hasznos stratégiaként használható a tbc-kezelésben jelentkező lassú válasz okának azonosítására; így lerövidítheti a válaszadás és a kezelés befejezésének idejét, valamint optimalizálhatja az ARV adagolását, ha TB-gyógyszerekkel kombinálják.

   1.1.4 A gyógyszerészi beavatkozások farmakoökonómiája Világszerte az elmúlt években nőtt a betegségek száma, ami elkerülhetetlenül növeli az egészségügyi kiadások terheit. Az egészségügyi intézményekben alkalmazott számos stratégia célja a kiadások korlátozása, különösen a kábítószer-kiadások korlátozása. Számos tanulmány próbálja a beavatkozás további hatását gazdasági szempontból felmérni, míg a gyógyszerészek a fókuszban vagy egy multidiszciplináris teamben. Közegészségügyi szempontból a gyógyszerészek aktívan részt vehetnek az egészségfejlesztésben, például a dohányzás abbahagyásában, a krónikus és fertőző betegségek (pl. cukorbetegség, magas vérnyomás, HIV/AIDS és tuberkulózis) megelőzésében és kezelésében.

2. TANULMÁNYI CÉLKITŰZÉSEK

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy értékelje a vizsgálatban résztvevők hasznosságának (életminőségének) változását. A tanulmány konkrét céljai a következők:

1. Összehasonlítani a CD4+ sejtszám változását a kiindulási és a vizsgálat utáni értékek között;
2. Összehasonlítani a plazma HIV RNS (vírusterhelés) különbségét az alapvonal és a vizsgálat után;
3. A résztvevők gyógyszeres terápia (antiretrovirális és tuberkulózis elleni gyógyszerek) betartásának vagy betartásának értékelése;
4. Felmérni a gyógyszerészi beavatkozások közvetlen és közvetett költségeit.

3. TANULMÁNY TERVEZÉSE ÉS BEÁLLÍTÁSA

3.1 TANULMÁNYTERVEZÉS

A HIV-TB IND02017 vizsgálat egy prospektív, lépcsőzetes ékklaszteres randomizált vizsgálat, ahol a lépcsőzetes randomizálás klinikai szinten történik. A klinikákat véletlenszerűen besorolják a három bevezetési ütemterv egyikébe, amelyek mindegyike legalább egy hónapos kontrollidőszakot és egy hónapos beavatkozási időszakot járul hozzá az elemzéshez. Az adatgyűjtés az egyén szintjén történik, annak ellenére, hogy a randomizálást klinikai szinten hajtják végre. A lépcsőzetes ékkialakítás (SWD) a crossover-konstrukció egy olyan típusa, amelyben a különböző klaszterek különböző időpontokban kapnak ellenőrzési és beavatkozási tevékenységeket is. Általában az összes klaszterrel kezdődik a kontroll periódusban, és a következő időpontokban minden klaszter megkapja a beavatkozási periódus különböző időtartamával. Ezt a tervet az elmúlt években pragmatikus okokból elismerték, például a HIV-betegségben, ahol erős a meggyőződés, hogy az új beavatkozások bevezetése jó eredményeket fog hozni, mint károkat okozni azoknak a betegeknek, akiknél nagyobb az etikai problémák kockázata, ha véletlenszerűen besorolják őket a kontrollba, és intervenciós csoportok. Az SWD-nek előnyei vannak a párhuzamos és keresztezett kialakításhoz képest, míg az SWD-nek csak kevesebb klaszterre és mintára van szüksége, ami hasznos lehet az erőforrások és költségkorlátok melletti kipróbálás során, és etikailag elfogadható, mivel a klaszterek összes résztvevője megkapja a beavatkozásokat.

3.2 TANULMÁNY BEÁLLÍTÁSA

A gyógyszerészi beavatkozásnak a tbc-fertőzött HIV-betegek életminőségének javítására gyakorolt ​​hatásáról szóló tanulmányt 3 kórházi klinikán hajtják végre Jakartában és Nyugat-Jáván (Bekasi állami kórház, Persahabatan állami kórház és Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta). A beavatkozási program ezeken a helyeken 6 hónapig tart, vagy a kezelés befejezéséig, és a közösségi klinikákon fog működni, mivel ez a tanulmány HIV/TB járóbetegeket céloz meg. A gyógyszerészek a vizsgálók ebben a tanulmányban. A résztvevőket a gyógyszeres terápia során követik, és a vizsgálat során a vizsgáló értékeli a havi beavatkozással és tanácsadással a gyógyszer felvételekor.

4. TANULMÁNYOSSÁG

4.1 LÉPESSÉG

A vizsgálat minden olyan HIV-beteget magában foglal, akiknél a vizsgálat időpontjában TB-betegség alakult ki három részt vevő kórházi helyszínen, és a nyomon követett betegeket is alkalmazzák és karbantartják a vizsgálat során. A HIV-betegeknél a tbc-betegség besorolása a WHO tuberkulózisra és a pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis 2014-re vonatkozó szabványos irányelvein (a 2014-es tuberkulózis-ellenőrzési nemzeti iránymutatások) alapul, amelyek magukban foglalják a köpetkenet eredményeit, a mellkasröntgenet és a geneXpert vizsgálatot (ha van). .

4.2 BEVÁLASZTÁSI ÉS KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK A következő fejezetben kerül kifejtésre.

4.3 A MINTA MÉRETE SZÁMÍTÁSA

A lépcsős ékkialakítás mintanagyságának számítása Hemming et al.48 alapján történik Ebben a vizsgálatban egy kis, 0,30-as hatásméretet vettünk figyelembe 80%-os és 5%-os statisztikai erővel, mivel egyetlen tanulmány sem vizsgálta a gyógyszerészi beavatkozás hatását HIV-TB társfertőzésben szenvedő betegeknél. Az egyéni randomizációra vonatkozó feltételezés és t-próbaszámítás alapján egy ilyen tervezéshez 352 vizsgálati résztvevőre lenne szükség (karonként 176-ra). 0,05-ös klaszteren belüli korrelációt (ICC) feltételezünk, ami azt jelenti, hogy kicsi a korreláció a klaszterek között, ami 2,12-es tervezési hatáshoz vezet a lépcsős ékmodellben. Rögzített 3 klaszterszám (k), megfigyelési idő (t) 5, megfigyelések száma (m) 2, és a követett betegek 20%-os vesztesége a minta méretét N = 92 betegből számítják ki. .

A lépcsős ékmodell mintaméretének számításai a következők:

Tervezési hatás (DE-SW) képlet:

Teljes mintanagyság klaszterenként : M = m x (t+1) = 2 x (5+1) = 12 résztvevő A vizsgálat teljes mintanagysága : N = M x k = 12 x 3 = 36 résztvevő A szükséges teljes mintanagyság : N = N x DE = 36 x 2,12 = 76,32 résztvevő Teljes mintanagyság: N = 76,32 + 20% többlet ≈ 92 résztvevő (várható)

Jelölések:

m : az egyes klaszterekben végzett megfigyelések száma: 2 = életminőség és adherencia/figyelő gyógyszeres terápia; k : a klaszterek száma: 3 klaszter (fix számú klaszter) t : a lépések száma: 5 (5 hónap) t+1 : a vizsgálat végrehajtásának időpontjainak száma (6 időpont: a vizsgálat megkezdése előtt () 1. időpont), 1. hónap után (2. időpont), 2. hónap után (3. időpont) stb.)

5. MÉRÉSEK

A tanulmányban szereplő mérések a következők:

1. Kábítószerrel kapcsolatos probléma (DRP);
2. A beavatkozások száma;
3. TB kimenetel;
4. Tapadás;
5. Kitartás;
6. Életminőség;

8) Közvetlen költségek; 9) Közvetett költségek.