COVID-19 患者定位实用试验

疾病进展和干预时机 本文所述的干预重点是调整患者体位，以改善携带 COVID-19 的患者的气体交换和肺功能。 这种干预通常针对住院环境。

方法的科学/临床依据 自新型冠状病毒严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 出现以来，现在指定为 2019 冠状病毒病 (COVID-19)，六分之一的受影响患者病情严重。 肺似乎是最易受影响的目标器官，大量有症状的患者患有轻度上呼吸道疾病和导致呼吸衰竭的严重病毒性肺炎。 这种呼吸衰竭通常是致命的，一项研究显示 28% 的非幸存者经历过呼吸衰竭。 此外，81-97% 需要机械通气的患者无法存活。

与其与严重急性呼吸系统综合症 (SARS-CoV) 的相互作用一样，血管紧张素转换酶 2 (ACE2) 是 COVID-19 的功能性受体。 病毒对宿主细胞膜相关 ACE2 的粘附促进了病毒“刺突”介导的遗传物质注射所需的接近度。 在 COVID-19 中，这种尖峰结合 ACE2 的可能性是 SARS 的 10-20 倍。 ACE2 在 0.64% 的人类肺细胞中表达，其中 83% 的细胞是 II 型肺泡上皮细胞。 此外，基因本体富集分析表明，表达ACE2的II型肺泡上皮具有高水平的多个病毒过程相关基因，包括病毒过程、病毒生命周期、病毒组装和病毒基因组复制的调控基因，表明表达 ACE2 的肺泡上皮 II 型细胞促进冠状病毒在肺中的复制。 因此，这些细胞很可能充当病毒入侵的现成储存库。 也许更重要的是，肺泡 II 型细胞的功能是产生和循环呼吸活动所必需的表面活性剂。 表面活性剂可防止肺容积低时发生肺泡塌陷，并保护肺免受吸入颗粒和微生物引起的伤害/感染。 在 COVID-19 中，如果这些重要细胞被破坏，肺泡衰竭可能会导致严重的肺损伤。 因此，旨在改善压力正常化和肺泡保护的干预措施可能对这些患者有益。

俯卧位 (PP) 长期以来一直用于对抗急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的低氧血症。 气体交换的改善源于肺泡通气和血流再分布的改善以及灌注跟随的增强。 PP 可减少肺过度膨胀并促进肺泡复张。 PP 还促进垂直胸腔压力梯度的均匀性，从而使肺泡大小更加均匀。 综合考虑这些生理因素，研究人员假设 PP 有助于平衡非重症 COVID-19 患者肺部的压力和应变，从而与传统的仰卧位相比改善了预后。

支持定位模型的先前研究：

多项研究支持使用 PP 作为对抗 ARDS 低氧血症的积极治疗方法。 每年，大约有 170,000 人被诊断出患有 ARDS，而那些被诊断出患有 ARDS 的人的死亡率在 25% 到 40% 之间。 PP 的使用可以追溯到 1970 年代，当时提供者开始寻找改善 ARDS 症状并降低与之相关的更高死亡率的方法。 继初步报道 PP 显着改善 70-80% 的 ARDS 患者的氧合后，它被采纳为标准治疗方案。 最初，随机临床试验难以复制这些发现，引用了研究招募和治疗标准化的多重限制，这使得确定结论性结果变得困难。 只有当 RCT 结构得到改进以适应这些限制时，PP 的好处才得到更清楚的证明。

这些有益效果最近得到了具有里程碑意义的 PROSEVA 研究的支持，该研究是一项多中心、前瞻性、随机、对照试验，随机分配 466 名严重 ARDS 患者接受至少 16 小时的俯卧位训练或保持仰卧位. 他们的结果表明 28 天和 90 天死亡率都有显着改善：“俯卧组的 28 天死亡率为 16.0%，仰卧组为 32.8%（P<0.001）。 俯卧位死亡的风险比为 0.39（95% 置信区间 [CI]，0.25 至 0.63）。 俯卧组未调整的 90 天死亡率为 23.6%，而仰卧组为 41.0%（P<0.001），风险比为 0.44（95% CI，0.29 至 0.67）。

根据这些积极的发现，在以下条件下实施时，PP 一直被证明是增加 ARDS 患者氧合作用的有效机制：早期接受治疗并持续维持每天至少 16 小时，同时使用肺保护疗法。 考虑到症状和并发症的相似性，将这些发现转化为 COVID-19 阳性患者的治疗似乎很有希望。