Прагматическое исследование позиционирования пациента с COVID-19

Прогрессирование заболевания и сроки вмешательства Описанное здесь вмешательство направлено на корректировку положения пациента, направленную на улучшение газообмена и функции легких у пациентов с COVID-19. Это вмешательство в целом будет направлено на стационарное лечение.

Научное/клиническое обоснование подхода С момента появления нового коронавируса, тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2), который теперь обозначается как коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19), каждый шестой заболевший пациент серьезно заболевает. Легкие, по-видимому, являются наиболее восприимчивым органом-мишенью, при этом большое количество пациентов с симптомами борются с легким заболеванием верхних дыхательных путей и тяжелой вирусной пневмонией, приводящей к дыхательной недостаточности. Эта дыхательная недостаточность часто приводит к летальному исходу: одно исследование показало, что 28% не выживших перенесли дыхательную недостаточность. При этом 81-97% больных, нуждающихся в ИВЛ, не выживают.

Подобно его взаимодействию с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV), ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является функциональным рецептором для COVID-19. Вирусная адгезия к ACE2, связанному с мембраной клетки-хозяина, облегчает близость, необходимую для инъекции генетического материала, опосредованного вирусным «спайком». При COVID-19 этот всплеск в 10-20 раз чаще связывает ACE2, чем SARS. ACE2 экспрессируется в 0,64% всех клеток легких человека, причем 83% этих клеток относятся к альвеолярному эпителию типа II. Кроме того, анализ обогащения генной онтологии показал, что экспрессирующий ACE2 альвеолярный эпителий типа II имеет высокие уровни нескольких генов, связанных с вирусными процессами, включая регуляторные гены для вирусных процессов, жизненного цикла вируса, сборки вируса и репликации вирусного генома, что позволяет предположить, что Клетки альвеолярного эпителия II типа, экспрессирующие ACE2, способствуют репликации коронавируса в легких. Таким образом, эти клетки, вероятно, служат готовым резервуаром для вирусной инвазии. Возможно, более важно то, что альвеолярные клетки типа II функционируют, генерируя и перерабатывая сурфактант, необходимый для дыхательной активности. Сурфактант защищает от коллапса альвеол при низком объеме легких и защищает легкие от повреждений/инфекций, вызванных вдыхаемыми частицами и микроорганизмами. При COVID-19, если эти жизненно важные клетки разрушаются, может развиться альвеолярная недостаточность с тяжелым поражением легких. Таким образом, вмешательства, направленные на улучшение нормализации давления и альвеолярной защиты, могут быть полезными у этих пациентов.

Положение лежа на животе (ПП) уже давно используется для борьбы с гипоксемией при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Улучшение газообмена является результатом улучшения альвеолярной вентиляции и перераспределения кровотока с последующей усиленной перфузией. PP уменьшает чрезмерную инфляцию легких и способствует рекрутированию альвеол. PP также способствует однородности вертикального градиента плеврального давления, что приводит к более однородному размеру альвеол. Принимая во внимание эти физиологические факторы вместе, исследователи предполагают, что ПП служит для балансировки стресса и напряжения в легких пациентов с COVID-19, не находящихся в критическом состоянии, что приводит к улучшению результатов по сравнению с традиционным положением на спине.

Предыдущие исследования в поддержку модели позиционирования:

Было проведено множество исследований, подтверждающих использование ПП в качестве профилактического средства для борьбы с гипоксемией при ОРДС. Каждый год примерно у 170 000 человек диагностируется ОРДС, а уровень смертности среди тех, у кого диагностирован этот диагноз, составляет от 25% до 40%. Использование PP восходит к 1970-м годам, когда поставщики медицинских услуг начали искать способы улучшить симптоматику ОРДС и снизить тогда еще более высокий уровень смертности, связанный с ним. После первоначальных сообщений о том, что ПП значительно улучшала оксигенацию у 70-80% пациентов с ОРДС, она была принята в качестве стандартного варианта лечения. Первоначально рандомизированные клинические испытания изо всех сил пытались воспроизвести эти результаты, ссылаясь на многочисленные ограничения для включения в исследование и стандартизации лечения, которые затрудняли установление убедительных результатов. Только когда конструкция RCT была усовершенствована с учетом этих ограничений, преимущества полипропилена были более четко продемонстрированы.

Эти положительные эффекты были недавно подтверждены знаменательным исследованием PROSEVA, многоцентровым, проспективным, рандомизированным, контролируемым исследованием, в котором 466 пациентов с тяжелым ОРДС были рандомизированы для прохождения сеансов в положении лежа на животе в течение не менее 16 часов или в положении лежа на спине. . Их результаты продемонстрировали значительное улучшение как 28-дневной, так и 90-дневной смертности: «28-дневная смертность составила 16,0% в группе лежа и 32,8% в группе лежа (P<0,001). Отношение рисков смерти при положении лежа на животе составило 0,39 (95% доверительный интервал [ДИ], от 0,25 до 0,63). Нескорректированная 90-дневная смертность составила 23,6% в группе, лежащей на животе, по сравнению с 41,0% в группе, лежащей на спине (P<0,001), с отношением рисков 0,44 (95% ДИ, 0,29–0,67)».

В соответствии с этими положительными результатами, ПП последовательно демонстрировалось как эффективный механизм повышения оксигенации у пациентов с ОРДС при соблюдении следующих условий: раннее начало лечения и его постоянное поддержание в течение не менее 16 часов в день, а также при одновременном использовании легочно-защитная терапия. Перевод этих результатов на лечение пациентов с положительным результатом на COVID-19 кажется многообещающим, учитывая сходство проявляющихся симптомов и осложнений.