Covid-19 pasientposisjonering pragmatisk prøve

Sykdomsprogresjon og tidspunkt for intervensjon Intervensjonen beskrevet her fokuserer på justering av pasientposisjonering med sikte på å forbedre gassutveksling og lungefunksjon hos pasienter som har COVID-19. Denne intervensjonen vil generelt være rettet mot innleggelse.

Vitenskapelig/klinisk begrunnelse for tilnærming Siden fremveksten av det nye koronaviruset, alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) nå betegnet som koronavirussykdom 2019 (COVID-19), blir én av seks berørte pasienter alvorlig syke. Lungen ser ut til å være det mest følsomme målorganet, med et stort antall symptomatiske pasienter som sliter med mild øvre luftveissykdom og alvorlig viral lungebetennelse som resulterer i respirasjonssvikt. Denne respirasjonssvikten er ofte dødelig, med en studie som viser at 28 % ikke-overlevende har opplevd respirasjonssvikt. Dessuten overlever ikke 81-97 % av pasientene som trenger mekanisk ventilasjon.

I likhet med interaksjonen med alvorlig akutt respiratorisk syndrom (SARS-CoV), er angiotensinkonverterende enzym 2 (ACE2) den funksjonelle reseptoren for COVID-19. Viral adherens til vertscellemembran-assosiert ACE2 letter den nærheten som kreves for viral "spike"-mediert genetisk materialeinjeksjon. I COVID-19 er det 10–20 ganger større sannsynlighet for at denne toppen binder ACE2 enn SARS. ACE2 uttrykkes i 0,64 % av alle humane lungeceller, med 83 % av disse cellene som er alveolær epiteltype II. I tillegg viste genontologiberikelsesanalyse at den ACE2-uttrykkende alveolære epitelial type II har høye nivåer av flere virale prosessrelaterte gener, inkludert regulatoriske gener for virale prosesser, viral livssyklus, viral sammenstilling og viral genomreplikasjon, noe som tyder på at ACE2-uttrykkende alveolære epiteliale type II-celler letter koronaviral replikasjon i lungen. Dermed tjener disse cellene sannsynligvis som et klart reservoar for viral invasjon. Kanskje enda viktigere, alveolære type II-celler fungerer for å generere og resirkulere overflateaktive stoffer som er avgjørende for respirasjonsaktivitet. Surfaktant forsvarer mot alveolær kollaps ved lavt lungevolum og beskytter lungen mot skader/infeksjoner forårsaket av inhalerte partikler og mikroorganismer. Ved COVID-19, hvis disse vitale cellene blir ødelagt, kan alveolær svikt oppstå med alvorlig lungesvikt. Intervensjoner som tar sikte på å forbedre trykknormalisering og alveolær beskyttelse kan således være gunstig hos disse pasientene.

Utsatt posisjonering (PP) har lenge vært brukt for å bekjempe hypoksemi ved akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS). Forbedringer i gassutvekslingen er et resultat av forbedret alveolarventilasjon og omfordeling av blodstrømmen med forbedret perfusjon som følger. PP reduserer lungene over inflasjon og styrker alveolær rekruttering. PP fremmer også ensartethet av vertikale pleurale trykkgradienter som resulterer i mer jevn alveolær størrelse. Tatt i betraktning disse fysiologiske faktorene sammen, antar etterforskerne at PP tjener til å balansere stress og belastning i lungene til ikke-kritisk syke pasienter med COVID-19, noe som fører til forbedrede resultater sammenlignet med tradisjonell liggende posisjonering.

Tidligere forskning som støtter posisjoneringsmodellen:

Flere studier har blitt utført som støtter bruken av PP som en proaktiv behandling for å bekjempe hypoksemi ved ARDS. Hvert år blir omtrent 170 000 mennesker diagnostisert med ARDS, og de som blir diagnostisert står overfor en dødelighet på mellom 25 % og 40 %. Bruken av PP strekker seg tilbake til 1970-tallet, da leverandørene begynte å søke etter måter å lindre ARDS-symptomatologi og redusere de da enda høyere dødelighetsnivåene forbundet med det. Etter innledende rapporter om at PP betydelig forbedret oksygenering hos 70-80 % av pasientene med ARDS, ble det tatt i bruk som et standard behandlingsalternativ. Til å begynne med slet randomiserte kliniske studier med å gjenskape disse funnene, med henvisning til flere begrensninger for studieregistrering og behandlingsstandardisering som gjorde det vanskelig å fastslå avgjørende resultater. Bare ettersom RCT-konstruksjonen har blitt foredlet for å imøtekomme disse begrensningene, har fordelene med PP blitt tydeligere demonstrert.

Disse gunstige effektene har nylig blitt opprettholdt av den landemerke PROSEVA-studien, en multisenter, prospektiv, randomisert, kontrollert studie, som tilfeldig tildelte 466 pasienter med alvorlig ARDS til å gjennomgå liggende posisjoneringsøkter på minst 16 timer eller bli liggende i ryggleie . Resultatene deres viste en signifikant forbedring i både 28- og 90-dagers dødelighet: "28-dagers dødelighet var 16,0 % i utsatt gruppe og 32,8 % i liggende gruppe (P<0,001). Hazard ratio for død med liggende posisjonering var 0,39 (95 % konfidensintervall [KI], 0,25 til 0,63). Ujustert 90-dagers dødelighet var 23,6 % i den utsatte gruppen mot 41,0 % i den liggende gruppen (P<0,001), med et fareforhold på 0,44 (95 % KI, 0,29 til 0,67)".

I henhold til disse positive funnene har PP konsekvent vist seg å være en effektiv mekanisme for å øke oksygenering hos pasienter med ARDS når det implementeres under følgende forhold: tidlig innkalling av behandling og konsekvent vedlikehold i minst 16 timer per dag, og ved samtidig bruk av lungebeskyttende terapier. Å oversette disse funnene til behandling av COVID-19-positive pasienter virker lovende gitt likheten mellom manifesterte symptomer og komplikasjoner.