Sperimentazione pragmatica sul posizionamento del paziente COVID-19

Progressione della malattia e tempistica dell'intervento L'intervento qui descritto si concentra sull'adeguamento del posizionamento del paziente volto a migliorare lo scambio di gas e la funzione polmonare nei pazienti che ospitano COVID-19. Questo intervento si rivolgerà generalmente all'ambiente ospedaliero.

Razionale scientifico/clinico per l'approccio Dall'emergenza del nuovo coronavirus, sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ora designata malattia da coronavirus 2019 (COVID-19), un paziente su sei si ammala gravemente. Il polmone sembra essere l'organo bersaglio più suscettibile, con un'ampia fascia di pazienti sintomatici alle prese con una lieve malattia del tratto respiratorio superiore e una grave polmonite virale con conseguente insufficienza respiratoria. Questa insufficienza respiratoria è spesso fatale, con uno studio che mostra che il 28% dei non sopravvissuti ha avuto insufficienza respiratoria. Inoltre, l'81-97% dei pazienti che necessitano di ventilazione meccanica non sopravvive.

Come la sua interazione con la sindrome respiratoria acuta grave (SARS-CoV), l'enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE2) è il recettore funzionale per COVID-19. L'adesione virale all'ACE2 associato alla membrana della cellula ospite facilita la vicinanza richiesta per l'iniezione di materiale genetico mediata dal "picco" virale. In COVID-19, questo picco ha una probabilità 10-20 volte maggiore di legare ACE2 rispetto alla SARS. L'ACE2 è espresso nello 0,64% di tutte le cellule polmonari umane, con l'83% di queste cellule di tipo epiteliale alveolare II. Inoltre, l'analisi dell'arricchimento dell'ontologia genica ha mostrato che il tipo epiteliale alveolare II che esprime ACE2 ha alti livelli di più geni correlati al processo virale, inclusi geni regolatori per processi virali, ciclo di vita virale, assemblaggio virale e replicazione del genoma virale, suggerendo che il Le cellule epiteliali alveolari di tipo II che esprimono ACE2 facilitano la replicazione coronavirale nel polmone. Pertanto, queste cellule probabilmente fungono da serbatoio pronto per l'invasione virale. Forse ancora più importante, le cellule alveolari di tipo II funzionano per generare e riciclare il tensioattivo essenziale per l'attività respiratoria. Il tensioattivo difende dal collasso alveolare a basso volume polmonare e protegge il polmone da lesioni/infezioni causate da particelle e microrganismi inalati. In COVID-19, se queste cellule vitali vengono distrutte, può verificarsi insufficienza alveolare con grave compromissione polmonare. Pertanto, gli interventi volti a migliorare la normalizzazione della pressione e la protezione alveolare possono essere utili in questi pazienti.

La posizione prona (PP) è stata a lungo utilizzata per combattere l'ipossiemia nella sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). I miglioramenti nello scambio di gas derivano da una migliore ventilazione alveolare e dalla ridistribuzione del flusso sanguigno con conseguente miglioramento della perfusione. La PP riduce l'inflazione polmonare e rafforza il reclutamento alveolare. PP promuove anche l'uniformità dei gradienti di pressione pleurica verticale con conseguente dimensione alveolare più uniforme. Considerando insieme questi fattori fisiologici, i ricercatori ipotizzano che la PP serva a bilanciare lo stress e la tensione all'interno dei polmoni dei pazienti non critici con COVID-19, portando a risultati migliori rispetto al tradizionale posizionamento supino.

Ricerche precedenti a sostegno del modello di posizionamento:

Sono stati condotti numerosi studi che supportano l'uso del PP come trattamento proattivo per combattere l'ipossiemia nell'ARDS. Ogni anno, a circa 170.000 persone viene diagnosticata l'ARDS, e quelle diagnosticate affrontano tassi di mortalità tra il 25% e il 40%. L'uso del PP risale agli anni '70, quando i fornitori iniziarono a cercare modi per migliorare la sintomatologia dell'ARDS e ridurre i livelli di mortalità ad essa associati, allora ancora più elevati. Dopo le prime segnalazioni secondo cui la PP migliorava significativamente l'ossigenazione nel 70-80% dei pazienti con ARDS, è stata adottata come opzione terapeutica standard. Inizialmente, gli studi clinici randomizzati hanno faticato a replicare questi risultati, citando molteplici limitazioni all'arruolamento dello studio e alla standardizzazione del trattamento che hanno reso difficile l'accertamento dei risultati conclusivi. Solo quando la costruzione RCT è stata perfezionata per far fronte a queste limitazioni, i vantaggi del PP sono stati dimostrati più chiaramente.

Questi effetti benefici sono stati recentemente confermati dallo studio di riferimento PROSEVA, uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato, che ha assegnato in modo casuale 466 pazienti con ARDS grave a sottoporsi a sessioni di posizionamento prono di almeno 16 ore o a essere lasciati in posizione supina . I loro risultati hanno dimostrato un miglioramento significativo dei tassi di mortalità sia a 28 che a 90 giorni: "la mortalità a 28 giorni è stata del 16,0% nel gruppo prono e del 32,8% nel gruppo supino (P<0,001). L'hazard ratio per la morte in posizione prona era 0,39 (intervallo di confidenza al 95% [CI], da 0,25 a 0,63). La mortalità a 90 giorni non aggiustata è stata del 23,6% nel gruppo prono rispetto al 41,0% nel gruppo supino (P<0,001), con un rapporto di rischio di 0,44 (95% CI, da 0,29 a 0,67)".

Sulla base di questi risultati positivi, la PP si è costantemente dimostrata essere un meccanismo efficace per aumentare l'ossigenazione nei pazienti con ARDS quando implementata nelle seguenti condizioni: arruolamento precoce del trattamento e suo costante mantenimento per almeno 16 ore al giorno e con l'uso concomitante di terapie di protezione polmonare. La traduzione di questi risultati verso il trattamento di pazienti positivi al COVID-19 sembra promettente data la somiglianza dei sintomi e delle complicanze manifestati.