Pragmatisch onderzoek naar COVID-19-patiëntpositionering

Ziekteprogressie en timing van interventie De hierin beschreven interventie is gericht op aanpassing van de positionering van de patiënt gericht op het verbeteren van de gasuitwisseling en de longfunctie bij patiënten met COVID-19. Deze interventie zal zich in het algemeen richten op de intramurale setting.

Wetenschappelijke/klinische grondgedachte voor aanpak Sinds de opkomst van het nieuwe coronavirus, ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), nu aangeduid als coronavirusziekte 2019 (COVID-19), wordt een op de zes getroffen patiënten ernstig ziek. De long lijkt het meest gevoelige doelorgaan te zijn, met een groot aantal symptomatische patiënten die worstelen met milde aandoeningen van de bovenste luchtwegen en ernstige virale pneumonie die resulteert in ademhalingsfalen. Deze respiratoire insufficiëntie is vaak dodelijk, met één studie waaruit blijkt dat 28% niet-overlevenden respiratoire insufficiëntie hebben ervaren. Bovendien overleeft 81-97% van de patiënten die mechanische beademing nodig hebben het niet.

Net als zijn interactie met Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS-CoV), is angiotensine-converterend enzym 2 (ACE2) de functionele receptor voor COVID-19. Virale hechting aan gastheercelmembraan-geassocieerd ACE2 vergemakkelijkt de nabijheid die vereist is voor virale "spike" gemedieerde injectie van genetisch materiaal. Bij COVID-19 heeft deze piek 10-20 keer meer kans om ACE2 te binden dan SARS. ACE2 komt tot expressie in 0,64% van alle menselijke longcellen, waarbij 83% van die cellen alveolair epitheel type II is. Bovendien toonde genontologie-verrijkingsanalyse aan dat het alveolaire epitheel type II dat ACE2 tot expressie brengt, hoge niveaus van meerdere virale procesgerelateerde genen heeft, waaronder regulerende genen voor virale processen, virale levenscyclus, virale assemblage en virale genoomreplicatie, wat suggereert dat de Alveolaire epitheliale type II-cellen die ACE2 tot expressie brengen, vergemakkelijken coronavirale replicatie in de long. Deze cellen dienen dus waarschijnlijk als een gereed reservoir voor virale invasie. Misschien nog belangrijker is dat alveolaire type II-cellen functioneren om oppervlakteactieve stoffen te genereren en te recyclen die essentieel zijn voor ademhalingsactiviteit. Surfactant verdedigt tegen alveolaire collaps bij een laag longvolume en beschermt de longen tegen verwondingen/infecties veroorzaakt door ingeademde deeltjes en micro-organismen. Als bij COVID-19 deze vitale cellen worden vernietigd, kan alveolair falen het gevolg zijn van ernstige longbeschadiging. Interventies die gericht zijn op het verbeteren van druknormalisatie en alveolaire bescherming kunnen dus gunstig zijn bij deze patiënten.

Prone positioning (PP) wordt al lang gebruikt om hypoxemie bij acute respiratory distress syndrome (ARDS) te bestrijden. Verbeteringen in gasuitwisseling zijn het gevolg van verbeterde alveolaire ventilatie en herverdeling van de bloedstroom met verbeterde perfusie na. PP vermindert overmatige inflatie van de longen en ondersteunt alveolaire rekrutering. PP bevordert ook de uniformiteit van verticale pleurale drukgradiënten, wat resulteert in een meer uniforme alveolaire grootte. Gezien deze fysiologische factoren samen, veronderstellen de onderzoekers dat PP dient om stress en spanning in de longen van niet-kritiek zieke patiënten met COVID-19 in evenwicht te brengen, wat leidt tot betere resultaten in vergelijking met traditionele rugligging.

Eerder onderzoek ter ondersteuning van het positioneringsmodel:

Er zijn meerdere onderzoeken uitgevoerd die het gebruik van PP ondersteunen als een proactieve behandeling om hypoxemie bij ARDS te bestrijden. Elk jaar wordt bij ongeveer 170.000 mensen ARDS gediagnosticeerd, en de sterftecijfers van de gediagnosticeerde mensen liggen tussen de 25% en 40%. Het gebruik van PP gaat terug tot de jaren zeventig, toen aanbieders begonnen te zoeken naar manieren om ARDS-symptomatologie te verbeteren en de toen nog hogere sterftecijfers die ermee gepaard gingen te verminderen. Na de eerste rapporten dat PP de oxygenatie aanzienlijk verbeterde bij 70-80% van de patiënten met ARDS, werd het aangenomen als een standaard behandelingsoptie. Aanvankelijk hadden gerandomiseerde klinische onderzoeken moeite om deze bevindingen te repliceren, daarbij verwijzend naar meerdere beperkingen van de studie-inschrijving en de standaardisatie van de behandeling die het vaststellen van overtuigende resultaten moeilijk maakten. Pas nu de RCT-constructie is verfijnd om aan deze beperkingen tegemoet te komen, zijn de voordelen van PP duidelijker aangetoond.

Deze gunstige effecten zijn onlangs bevestigd door de baanbrekende PROSEVA-studie, een multicenter, prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie, die willekeurig 466 patiënten met ernstige ARDS toewees om buikliggingsessies van ten minste 16 uur te ondergaan of om in rugligging te blijven. . Hun resultaten lieten een significante verbetering zien in zowel de 28- als de 90-dagen mortaliteit: "de 28-dagen mortaliteit was 16,0% in de buikligging en 32,8% in de liggende groep (P<0,001). De hazard ratio voor overlijden bij buikligging was 0,39 (95% betrouwbaarheidsinterval [BI], 0,25 tot 0,63). Ongecorrigeerde mortaliteit na 90 dagen was 23,6% in de buikligging versus 41,0% in de rugligging (P<0,001), met een hazard ratio van 0,44 (95% CI, 0,29 tot 0,67)".

Op grond van deze positieve bevindingen is consequent aangetoond dat PP een effectief mechanisme is om de oxygenatie bij patiënten met ARDS te verhogen, wanneer het onder de volgende omstandigheden wordt toegepast: vroege start van de behandeling en het consistente onderhoud ervan gedurende ten minste 16 uur per dag, en met gelijktijdig gebruik van longbeschermende therapieën. Het vertalen van deze bevindingen naar de behandeling van COVID-19-positieve patiënten lijkt veelbelovend gezien de gelijkenis van gemanifesteerde symptomen en complicaties.