Pragmatyczna próba pozycjonowania pacjenta w przypadku COVID-19

Postęp choroby i czas interwencji Opisana tu interwencja koncentruje się na dostosowaniu pozycji pacjenta w celu poprawy wymiany gazowej i czynności płuc u pacjentów z COVID-19. Ta interwencja będzie ogólnie skierowana do pacjentów szpitalnych.

Naukowe/kliniczne uzasadnienie podejścia Od czasu pojawienia się nowego koronawirusa, zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej, koronawirusa 2 (SARS-CoV-2), obecnie określanego mianem choroby koronawirusowej 2019 (COVID-19), jeden na sześciu dotkniętych nim pacjentów poważnie zachoruje. Płuca wydają się być najbardziej wrażliwym narządem docelowym, z dużą grupą pacjentów z objawami, którzy zmagają się z łagodną chorobą górnych dróg oddechowych i ciężkim wirusowym zapaleniem płuc prowadzącym do niewydolności oddechowej. Ta niewydolność oddechowa jest często śmiertelna, a jedno badanie wykazało, że 28% osób, które nie przeżyły, doświadczyło niewydolności oddechowej. Ponadto 81-97% pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej nie przeżywa.

Podobnie jak jego interakcja z zespołem ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV), enzym konwertujący angiotensynę 2 (ACE2) jest funkcjonalnym receptorem dla COVID-19. Przyleganie wirusa do ACE2 związanego z błoną komórkową gospodarza ułatwia bliskość wymaganą do wstrzyknięcia materiału genetycznego za pośrednictwem wirusowego „kolca”. W przypadku COVID-19 ten skok jest 10-20 razy bardziej prawdopodobny w wiązaniu ACE2 niż w przypadku SARS. ACE2 ulega ekspresji w 0,64% wszystkich ludzkich komórek płucnych, z czego 83% to komórki nabłonkowe pęcherzyków płucnych typu II. Ponadto analiza wzbogacania ontologii genów wykazała, że ​​nabłonek pęcherzyków płucnych typu II wykazujący ekspresję ACE2 ma wysoki poziom wielu genów związanych z procesami wirusowymi, w tym genów regulatorowych dla procesów wirusowych, cyklu życia wirusa, składania wirusów i replikacji genomu wirusowego, co sugeruje, że Komórki nabłonka pęcherzyków płucnych typu II wykazujące ekspresję ACE2 ułatwiają replikację koronawirusa w płucach. Tak więc komórki te prawdopodobnie służą jako gotowy rezerwuar inwazji wirusowej. Co być może ważniejsze, komórki pęcherzykowe typu II działają w celu generowania i recyklingu środka powierzchniowo czynnego niezbędnego do aktywności oddechowej. Surfaktant chroni przed zapadaniem się pęcherzyków płucnych przy małej objętości płuc i chroni płuca przed urazami/infekcjami powodowanymi przez wdychane cząsteczki i mikroorganizmy. W przypadku COVID-19, jeśli te ważne komórki są niszczone, może dojść do niewydolności pęcherzyków płucnych z ciężkimi zaburzeniami czynności płuc. Zatem interwencje mające na celu poprawę normalizacji ciśnienia i ochronę pęcherzyków płucnych mogą być korzystne u tych pacjentów.

Pozycjonowanie na brzuchu (PP) jest od dawna stosowane do zwalczania hipoksemii w zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Poprawa wymiany gazowej wynika z ulepszonej wentylacji pęcherzykowej i redystrybucji przepływu krwi wraz ze zwiększoną perfuzją. PP zmniejsza nadmierną inflację płuc i wzmacnia rekrutację pęcherzyków płucnych. PP promuje również jednorodność pionowych gradientów ciśnienia w opłucnej, co skutkuje bardziej jednolitym rozmiarem pęcherzyków płucnych. Biorąc pod uwagę te czynniki fizjologiczne łącznie, badacze wysuwają hipotezę, że PP służy do równoważenia stresu i napięcia w płucach niekrytycznie chorych pacjentów z COVID-19, co prowadzi do lepszych wyników w porównaniu z tradycyjnym ułożeniem na plecach.

Wcześniejsze badania wspierające model pozycjonowania:

Przeprowadzono wiele badań, które potwierdzają stosowanie PP jako proaktywnego leczenia w celu zwalczania hipoksemii w ARDS. Każdego roku ARDS diagnozuje się u około 170 000 osób, a śmiertelność wśród tych zdiagnozowanych wynosi od 25% do 40%. Stosowanie PP sięga lat 70. XX wieku, kiedy dostawcy usług zaczęli szukać sposobów na złagodzenie objawów ARDS i zmniejszenie związanego z nim jeszcze wyższego wówczas poziomu śmiertelności. Po wstępnych doniesieniach, że PP znacznie poprawiło utlenowanie u 70-80% pacjentów z ARDS, przyjęto je jako standardową opcję leczenia. Początkowo randomizowane badania kliniczne miały trudności z powtórzeniem tych wyników, powołując się na liczne ograniczenia dotyczące rekrutacji do badań i standaryzacji leczenia, które utrudniały ustalenie rozstrzygających wyników. Dopiero gdy konstrukcja RCT została udoskonalona, ​​aby uwzględnić te ograniczenia, korzyści z PP zostały wyraźniej wykazane.

Te korzystne efekty zostały ostatnio potwierdzone w przełomowym badaniu PROSEVA, wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu, w którym losowo przydzielono 466 pacjentów z ciężkim ARDS do poddania się sesjom leżenia na brzuchu trwającym co najmniej 16 godzin lub pozostawienia ich w pozycji leżącej . Ich wyniki wykazały znaczną poprawę śmiertelności zarówno 28-, jak i 90-dniowej: „śmiertelność 28-dniowa wyniosła 16,0% w grupie leżącej na brzuchu i 32,8% w grupie leżącej na plecach (P <0,001). Współczynnik ryzyka zgonu w pozycji na brzuchu wyniósł 0,39 (95% przedział ufności [CI], 0,25 do 0,63). Nieskorygowana 90-dniowa śmiertelność wyniosła 23,6% w grupie leżącej na brzuchu w porównaniu z 41,0% w grupie leżącej na plecach (P <0,001), ze współczynnikiem ryzyka 0,44 (95% CI, 0,29 do 0,67)”.

Na podstawie tych pozytywnych wyników konsekwentnie wykazano, że PP jest skutecznym mechanizmem zwiększania utlenowania u pacjentów z ARDS, jeśli jest wdrażany pod następującymi warunkami: wczesne rozpoczęcie leczenia i jego konsekwentne utrzymywanie przez co najmniej 16 godzin dziennie oraz jednoczesne stosowanie terapie chroniące płuca. Przełożenie tych ustaleń na leczenie pacjentów z dodatnim wynikiem COVID-19 wydaje się obiecujące, biorąc pod uwagę podobieństwo manifestowanych objawów i powikłań.