COVID-19-potilaspaikannus Pragmaattinen kokeilu

Sairauden eteneminen ja toimenpiteiden ajoitus Tässä kuvattu interventio keskittyy potilaan asennon säätämiseen tavoitteena parantaa kaasunvaihtoa ja keuhkojen toimintaa potilailla, joilla on COVID-19. Tämä toimenpide kohdistuu yleensä sairaalahoitoon.

Lähestymistavan tieteellinen/kliininen perustelu Uuden koronaviruksen, vakavan akuutin hengitystieoireyhtymän koronavirus 2:n (SARS-CoV-2) ilmaantumisen jälkeen, nyt koronavirustauti 2019 (COVID-19), joka kuudes sairastunut sairastuu vakavasti. Keuhkot näyttää olevan herkisin kohde-elin, ja suuri joukko oireellisia potilaita kamppailee lievän ylähengitysteiden sairauden ja vakavan viruskeuhkokuumeen kanssa, joka johtaa hengitysvajaukseen. Tämä hengitysvajaus on usein kuolemaan johtava, ja yksi tutkimus osoitti, että 28 prosentilla ei-eloonjääneistä oli hengitysvajaus. Lisäksi 81–97 % mekaanista ventilaatiota tarvitsevista potilaista ei selviä hengissä.

Kuten sen vuorovaikutus vakavan akuutin hengitystieoireyhtymän (SARS-CoV) kanssa, angiotensiiniä konvertoiva entsyymi 2 (ACE2) on COVID-19:n toiminnallinen reseptori. Viruksen tarttuminen isäntäsolukalvoon liittyvään ACE2:een helpottaa viruksen "piikki"-välitteisen geneettisen materiaalin injektioon vaadittavaa läheisyyttä. COVID-19:ssä tämä piikki sitoo ACE2:ta 10–20 kertaa todennäköisemmin kuin SARS:ia. ACE2:ta ekspressoidaan 0,64 %:ssa kaikista ihmisen keuhkosoluista, ja 83 % näistä soluista on alveolaarisen epiteelin tyyppiä II. Lisäksi geenin ontologian rikastusanalyysi osoitti, että ACE2:ta ilmentävässä alveolaarisessa epiteelityypissä II on suuri määrä useita virusprosessiin liittyviä geenejä, mukaan lukien säätelygeenit virusprosesseille, viruksen elinkaarelle, viruksen kokoonpanolle ja viruksen genomin replikaatiolle, mikä viittaa siihen, että ACE2:ta ekspressoivat alveolaariset tyypin II epiteelisolut helpottavat koronaviruksen replikaatiota keuhkoissa. Siten nämä solut toimivat todennäköisesti valmiina säiliönä virusinvaasiolle. Ehkä vielä tärkeämpää on, että alveolaariset tyypin II solut toimivat hengitystoiminnan kannalta välttämättömien pinta-aktiivisten aineiden tuottamiseksi ja kierrättämiseksi. Pinta-aktiivinen aine suojaa keuhkorakkuloiden romahtamista vastaan ​​alhaisella keuhkojen tilavuudella ja suojaa keuhkoja hengitettyjen hiukkasten ja mikro-organismien aiheuttamilta vammoilla/infektioilta. Jos nämä elintärkeät solut tuhoutuvat COVID-19:ssä, seurauksena voi olla keuhkorakkuloiden vajaatoiminta ja vakava keuhkojen vajaatoiminta. Siten interventiot, joilla pyritään parantamaan paineen normalisoitumista ja alveolaarista suojaa, voivat olla hyödyllisiä näille potilaille.

Prone-asemointia (PP) on pitkään käytetty hypoksemian torjumiseen akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä (ARDS). Kaasunvaihdon paraneminen johtuu parantuneesta keuhkorakkuloiden ventilaatiosta ja verenvirtauksen uudelleenjakautumisesta tehostetulla perfuusion seurauksella. PP vähentää keuhkojen yliinflaatiota ja edistää keuhkorakkuloiden lisääntymistä. PP edistää myös vertikaalisten keuhkopussin painegradienttien tasaisuutta, mikä johtaa tasaisempaan keuhkorakkuloiden kokoon. Kun otetaan huomioon nämä fysiologiset tekijät yhdessä, tutkijat olettavat, että PP tasapainottaa stressiä ja rasitusta ei-kriittisesti sairaiden COVID-19-potilaiden keuhkoissa, mikä johtaa parempiin tuloksiin verrattuna perinteiseen makuuasentoon.

Aiempi paikannusmallia tukeva tutkimus:

On tehty useita tutkimuksia, jotka tukevat PP:n käyttöä ennakoivana hoitona hypoksemian torjumiseksi ARDS:ssä. Joka vuosi noin 170 000 ihmisellä diagnosoidaan ARDS, ja diagnosoitujen ihmisten kuolleisuus on 25–40 prosenttia. PP:n käyttö ulottuu 1970-luvulle, kun palveluntarjoajat alkoivat etsiä tapoja parantaa ARDS-oireita ja vähentää siihen liittyvää vielä korkeampaa kuolleisuutta. Alkuperäisten raporttien jälkeen, joiden mukaan PP paransi merkittävästi hapetusta 70–80 %:lla ARDS-potilaista, se otettiin käyttöön vakiohoitovaihtoehdoksi. Aluksi satunnaistetuissa kliinisissä kokeissa oli vaikeuksia toistaa näitä havaintoja, koska tutkimusten rekisteröintiin ja hoidon standardointiin liittyi useita rajoituksia, jotka vaikeuttivat lopullisten tulosten saamista. Ainoastaan ​​kun RCT-rakennetta on jalostettu näiden rajoitusten huomioon ottamiseksi, PP:n edut on osoitettu selvemmin.

Nämä hyödylliset vaikutukset vahvistettiin äskettäin merkittävässä PROSEVA-tutkimuksessa, monikeskustutkimuksessa, prospektiivisessa, satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa 466 potilasta, joilla oli vaikea ARDS, satunnaisesti jaettiin käymään vähintään 16 tunnin pituisia makuuasentoja tai jätettävä makuulle. . Heidän tulokset osoittivat merkittävän parannuksen sekä 28- että 90-päivän kuolleisuusluvuissa: "28-päivän kuolleisuus oli 16,0 % makuulle makaavassa ryhmässä ja 32,8 % makuuasennossa (P<0,001). Kuolemanriskisuhde makuuasennossa oli 0,39 (95 %:n luottamusväli [CI], 0,25-0,63). Oikaisematon 90 vuorokauden kuolleisuus oli 23,6 % alttiiden ryhmässä verrattuna 41,0 % makuulla makaavaan ryhmään (P < 0,001), ja riskisuhde oli 0,44 (95 % CI, 0,29 - 0,67)".

Näiden positiivisten löydösten perusteella PP:n on jatkuvasti osoitettu olevan tehokas mekanismi hapetuksen lisäämiseksi potilailla, joilla on ARDS, kun sitä toteutetaan seuraavissa olosuhteissa: hoidon aloittaminen varhaisessa vaiheessa ja sen jatkuva ylläpito vähintään 16 tuntia vuorokaudessa sekä samanaikainen käyttö keuhkoja suojaavat hoidot. Näiden tulosten muuntaminen COVID-19-positiivisten potilaiden hoitoon vaikuttaa lupaavalta, kun otetaan huomioon ilmenevien oireiden ja komplikaatioiden samankaltaisuus.