Ensaio Pragmático de Posicionamento do Paciente COVID-19

Progressão da doença e momento da intervenção A intervenção aqui descrita se concentra no ajuste do posicionamento do paciente com o objetivo de melhorar a troca gasosa e a função pulmonar em pacientes com COVID-19. Esta intervenção terá como alvo o ambiente hospitalar em geral.

Justificativa científica/clínica para abordagem Desde o surgimento do novo coronavírus, síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) agora designado doença de coronavírus 2019 (COVID-19), um em cada seis pacientes afetados fica gravemente doente. O pulmão parece ser o órgão-alvo mais suscetível, com uma grande faixa de pacientes sintomáticos lutando com doença leve do trato respiratório superior e pneumonia viral grave, resultando em insuficiência respiratória. Essa insuficiência respiratória costuma ser fatal, com um estudo mostrando que 28% dos não sobreviventes tiveram insuficiência respiratória. Além disso, 81-97% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica não sobrevivem.

Assim como sua interação com a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV), a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) é o receptor funcional do COVID-19. A adesão viral ao ACE2 associado à membrana da célula hospedeira facilita a proximidade necessária para a injeção de material genético mediada por "picos" virais. No COVID-19, esse pico tem 10 a 20 vezes mais chances de vincular o ACE2 do que o SARS. A ACE2 é expressa em 0,64% de todas as células pulmonares humanas, sendo 83% dessas células epiteliais alveolares tipo II. Além disso, a análise de enriquecimento da ontologia genética mostrou que o tipo II epitelial alveolar que expressa ACE2 tem altos níveis de múltiplos genes relacionados ao processo viral, incluindo genes reguladores para processos virais, ciclo de vida viral, montagem viral e replicação do genoma viral, sugerindo que o As células epiteliais alveolares tipo II que expressam ACE2 facilitam a replicação coronaviral no pulmão. Assim, essas células provavelmente servem como um reservatório pronto para a invasão viral. Talvez mais importante, as células alveolares do tipo II funcionam para gerar e reciclar o surfactante essencial para a atividade respiratória. O surfactante defende contra o colapso alveolar em baixo volume pulmonar e protege o pulmão de lesões/infecções causadas por partículas inaladas e microrganismos. No COVID-19, se essas células vitais estiverem sendo destruídas, pode ocorrer insuficiência alveolar com comprometimento pulmonar grave. Assim, intervenções que visam melhorar a normalização da pressão e a proteção alveolar podem ser benéficas nesses pacientes.

A posição prona (PP) tem sido usada há muito tempo para combater a hipoxemia na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). As melhorias nas trocas gasosas resultam da melhora da ventilação alveolar e da redistribuição do fluxo sanguíneo com perfusão aprimorada a seguir. O PP reduz a sobreinsuflação pulmonar e reforça o recrutamento alveolar. O PP também promove a uniformidade dos gradientes verticais de pressão pleural, resultando em tamanho alveolar mais uniforme. Considerando esses fatores fisiológicos juntos, os pesquisadores supõem que a PP serve para equilibrar o estresse e a tensão nos pulmões de pacientes não críticos com COVID-19, levando a melhores resultados em comparação com o posicionamento supino tradicional.

Pesquisa prévia que apóia o modelo de posicionamento:

Múltiplos estudos foram conduzidos que apóiam o uso de PP como um tratamento proativo para combater a hipoxemia na SDRA. A cada ano, aproximadamente 170.000 pessoas são diagnosticadas com SDRA, e aquelas diagnosticadas enfrentam taxas de mortalidade entre 25% e 40%. O uso de PP remonta à década de 1970, quando os provedores começaram a procurar maneiras de melhorar a sintomatologia da SDRA e reduzir os níveis ainda mais altos de mortalidade associados a ela. Após relatos iniciais de que a PP melhorou significativamente a oxigenação em 70-80% dos pacientes com SDRA, ela foi adotada como uma opção de tratamento padrão. Inicialmente, os ensaios clínicos randomizados lutaram para replicar esses achados, citando várias limitações para o recrutamento do estudo e a padronização do tratamento que dificultavam a obtenção de resultados conclusivos. Somente quando a construção do RCT foi refinada para acomodar essas limitações, os benefícios do PP foram demonstrados com mais clareza.

Esses efeitos benéficos foram recentemente confirmados pelo estudo de referência PROSEVA, um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e controlado, que designou aleatoriamente 466 pacientes com SDRA grave para passar por sessões de decúbito ventral de pelo menos 16 horas ou para serem deixados em decúbito dorsal . Seus resultados demonstraram uma melhora significativa nas taxas de mortalidade de 28 e 90 dias: "a mortalidade de 28 dias foi de 16,0% no grupo prono e 32,8% no grupo supino (P <0,001). A taxa de risco para morte com posição prona foi de 0,39 (intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,25 a 0,63). A mortalidade não ajustada em 90 dias foi de 23,6% no grupo prono versus 41,0% no grupo supino (P <0,001), com uma taxa de risco de 0,44 (95% CI, 0,29 a 0,67)".

Por esses achados positivos, a PP demonstrou ser um mecanismo eficaz para aumentar a oxigenação em pacientes com SDRA quando implementada nas seguintes condições: início precoce do tratamento e sua manutenção consistente por pelo menos 16 horas por dia e com uso concomitante de terapias de proteção pulmonar. Traduzir esses achados para o tratamento de pacientes positivos para COVID-19 parece promissor, dada a semelhança de sintomas e complicações manifestados.