Essai pragmatique de positionnement du patient COVID-19

Progression de la maladie et moment de l'intervention L'intervention décrite ici se concentre sur l'ajustement du positionnement du patient visant à améliorer les échanges gazeux et la fonction pulmonaire chez les patients porteurs du COVID-19. Cette intervention ciblera le milieu hospitalier en général.

Justification scientifique/clinique de l'approche Depuis l'émergence du nouveau coronavirus, le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) désormais désigné maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), un patient sur six atteint tombe gravement malade. Le poumon semble être l'organe cible le plus sensible, avec un large éventail de patients symptomatiques aux prises avec une maladie légère des voies respiratoires supérieures et une pneumonie virale grave entraînant une insuffisance respiratoire. Cette insuffisance respiratoire est souvent mortelle, une étude montrant que 28 % des non-survivants ont subi une insuffisance respiratoire. De plus, 81 à 97 % des patients nécessitant une ventilation mécanique ne survivent pas.

Comme son interaction avec le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV), l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2) est le récepteur fonctionnel du COVID-19. L'adhérence virale à l'ACE2 associé à la membrane de la cellule hôte facilite la proximité requise pour l'injection de matériel génétique médiée par le "pic" viral. Dans COVID-19, ce pic est 10 à 20 fois plus susceptible de se lier à l'ACE2 que le SRAS. L'ACE2 est exprimé dans 0,64 % de toutes les cellules pulmonaires humaines, 83 % de ces cellules étant de type épithélial alvéolaire II. En outre, l'analyse de l'enrichissement de l'ontologie génique a montré que l'épithélium alvéolaire de type II exprimant l'ACE2 présente des niveaux élevés de plusieurs gènes liés aux processus viraux, y compris des gènes régulateurs des processus viraux, du cycle de vie viral, de l'assemblage viral et de la réplication du génome viral, suggérant que le Les cellules épithéliales alvéolaires de type II exprimant l'ACE2 facilitent la réplication coronavirale dans les poumons. Ainsi, ces cellules servent probablement de réservoir prêt pour l'invasion virale. Peut-être plus important encore, les cellules alvéolaires de type II fonctionnent pour générer et recycler le surfactant essentiel à l'activité respiratoire. Le surfactant protège contre le collapsus alvéolaire à faible volume pulmonaire et protège le poumon des blessures/infections causées par les particules inhalées et les micro-organismes. Dans COVID-19, si ces cellules vitales sont détruites, une insuffisance alvéolaire peut s'ensuivre avec une insuffisance pulmonaire sévère. Ainsi, les interventions visant à améliorer la normalisation de la pression et la protection alvéolaire peuvent être bénéfiques chez ces patients.

Le positionnement sur le ventre (PP) est utilisé depuis longtemps pour lutter contre l'hypoxémie dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Les améliorations des échanges gazeux résultent de l'amélioration de la ventilation alvéolaire et de la redistribution du flux sanguin avec une perfusion améliorée. Le PP réduit la surinflation pulmonaire et renforce le recrutement alvéolaire. Le PP favorise également l'uniformité des gradients verticaux de pression pleurale résultant en une taille alvéolaire plus uniforme. Compte tenu de ces facteurs physiologiques ensemble, les enquêteurs émettent l'hypothèse que le PP sert à équilibrer le stress et la tension dans les poumons des patients non gravement malades atteints de COVID-19, ce qui améliore les résultats par rapport au positionnement traditionnel en décubitus dorsal.

Recherches antérieures à l'appui du modèle de positionnement :

Plusieurs études ont été menées qui soutiennent l'utilisation du PP comme traitement proactif pour combattre l'hypoxémie dans le SDRA. Chaque année, environ 170 000 personnes sont diagnostiquées avec le SDRA, et celles diagnostiquées font face à des taux de mortalité entre 25% et 40%. L'utilisation de la PP remonte aux années 1970, lorsque les prestataires ont commencé à rechercher des moyens d'améliorer la symptomatologie du SDRA et de réduire les niveaux de mortalité alors encore plus élevés qui y sont associés. À la suite de rapports initiaux indiquant que la PP améliorait considérablement l'oxygénation chez 70 à 80 % des patients atteints de SDRA, elle a été adoptée comme option de traitement standard. Au départ, les essais cliniques randomisés ont eu du mal à reproduire ces résultats, citant de multiples limitations à l'inscription à l'étude et à la normalisation du traitement qui rendaient difficile l'obtention de résultats concluants. Ce n'est que lorsque la construction RCT a été affinée pour tenir compte de ces limitations que les avantages du PP ont été plus clairement démontrés.

Ces effets bénéfiques ont été récemment confirmés par l'étude phare PROSEVA, un essai multicentrique, prospectif, randomisé et contrôlé, qui a assigné au hasard 466 patients atteints de SDRA sévère pour subir des séances de décubitus ventral d'au moins 16 heures ou pour les laisser en décubitus dorsal. . Leurs résultats ont démontré une amélioration significative des taux de mortalité à 28 et 90 jours : "la mortalité à 28 jours était de 16,0 % dans le groupe en décubitus ventral et de 32,8 % dans le groupe en décubitus dorsal (P<0,001). Le risque relatif de décès en décubitus ventral était de 0,39 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,25 à 0,63). La mortalité non ajustée à 90 jours était de 23,6 % dans le groupe en décubitus ventral contre 41,0 % dans le groupe en décubitus dorsal (P<0,001), avec un risque relatif de 0,44 (IC à 95 %, 0,29 à 0,67) ».

Selon ces résultats positifs, la PP s'est toujours avérée être un mécanisme efficace pour augmenter l'oxygénation chez les patients atteints de SDRA lorsqu'elle est mise en œuvre dans les conditions suivantes : l'enrôlement précoce du traitement et son maintien constant pendant au moins 16 heures par jour, et avec l'utilisation simultanée de thérapeutiques pulmonaires protectrices. La traduction de ces résultats vers le traitement des patients positifs au COVID-19 semble prometteuse étant donné la similitude des symptômes et des complications manifestés.