COVID-19 patientpositionering pragmatisk forsøg

Sygdomsprogression og timing af intervention Interventionen beskrevet heri fokuserer på justering af patientpositionering med det formål at forbedre gasudveksling og lungefunktion hos patienter med COVID-19. Denne intervention vil generelt være målrettet mod den indlagte indstilling.

Videnskabeligt/klinisk begrundelse for tilgang Siden fremkomsten af ​​det nye coronavirus, alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) nu betegnet som coronavirus sygdom 2019 (COVID-19), bliver en ud af seks ramte patienter alvorligt syge. Lungen ser ud til at være det mest modtagelige målorgan, med en lang række symptomatiske patienter, der kæmper med mild sygdom i de øvre luftveje og alvorlig viral lungebetændelse, der resulterer i respirationssvigt. Denne respirationssvigt er ofte dødelig, hvor en undersøgelse viser, at 28% ikke-overlevere har oplevet respirationssvigt. Desuden overlever 81-97% af patienter, der har behov for mekanisk ventilation, ikke.

Ligesom dets interaktion med alvorligt akut respiratorisk syndrom (SARS-CoV), er angiotensinkonverterende enzym 2 (ACE2) den funktionelle receptor for COVID-19. Viral adhærens til værtscellemembran-associeret ACE2 letter den nærhed, der kræves til viral "spids"-medieret genetisk materialeinjektion. I COVID-19 er denne stigning 10-20 gange mere tilbøjelig til at binde ACE2 end SARS. ACE2 udtrykkes i 0,64 % af alle humane lungeceller, hvor 83 % af disse celler er alveolært epitel type II. Derudover viste genontologiberigelsesanalyse, at den ACE2-udtrykkende alveolære epiteltype II har høje niveauer af flere virale procesrelaterede gener, herunder regulatoriske gener for virale processer, viral livscyklus, viral samling og viral genomreplikation, hvilket tyder på, at ACE2-udtrykkende alveolære epiteltype II-celler letter koronaviral replikation i lungen. Disse celler tjener således sandsynligvis som et klar reservoir for viral invasion. Måske vigtigere er det, at alveolære type II-celler fungerer til at generere og genbruge overfladeaktivt stof, der er afgørende for respiratorisk aktivitet. Surfactant beskytter mod alveolært kollaps ved lavt lungevolumen og beskytter lungen mod skader/infektioner forårsaget af indåndede partikler og mikroorganismer. I COVID-19, hvis disse vitale celler ødelægges, kan der opstå alveolær svigt med alvorlig lungeskade. Således kan indgreb, der er rettet mod at forbedre tryknormalisering og alveolær beskyttelse, være gavnlige hos disse patienter.

Tilbøjelig positionering (PP) har længe været brugt til at bekæmpe hypoxæmi ved akut respiratorisk distress syndrom (ARDS). Forbedringer i gasudveksling er et resultat af forbedret alveolær ventilation og omfordeling af blodgennemstrømningen med forbedret perfusion efter. PP reducerer lungerne over inflation og styrker alveolær rekruttering. PP fremmer også ensartethed af vertikale pleurale trykgradienter, hvilket resulterer i mere ensartet alveolær størrelse. I betragtning af disse fysiologiske faktorer sammen, antager efterforskerne, at PP tjener til at balancere stress og belastning i lungerne hos ikke-kritisk syge patienter med COVID-19, hvilket fører til forbedrede resultater sammenlignet med traditionel liggende positionering.

Tidligere forskning, der understøtter positioneringsmodellen:

Flere undersøgelser er blevet udført, der understøtter brugen af ​​PP som en proaktiv behandling for at bekæmpe hypoxæmi ved ARDS. Hvert år bliver cirka 170.000 mennesker diagnosticeret med ARDS, og de diagnosticerede har en dødelighed på mellem 25 % og 40 %. Brugen af ​​PP strækker sig tilbage til 1970'erne, da udbydere begyndte at søge efter måder at lindre ARDS-symptomatologi og reducere de dengang endnu højere niveauer af dødelighed forbundet med det. Efter indledende rapporter om, at PP signifikant forbedrede iltningen hos 70-80 % af patienterne med ARDS, blev det vedtaget som en standardbehandlingsmulighed. Til at begynde med kæmpede randomiserede kliniske forsøg med at replikere disse resultater, idet de citerede flere begrænsninger for undersøgelsesindskrivning og behandlingsstandardisering, der gjorde det vanskeligt at fastslå afgørende resultater. Kun efterhånden som RCT-konstruktionen er blevet forfinet for at imødekomme disse begrænsninger, er fordelene ved PP blevet tydeligere demonstreret.

Disse gavnlige virkninger er for nylig blevet bekræftet af det skelsættende PROSEVA-studie, et multicenter, prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg, der tilfældigt tildelte 466 patienter med svær ARDS til at gennemgå liggende lejringssessioner på mindst 16 timer eller blive efterladt i liggende stilling. . Deres resultater viste en signifikant forbedring i både 28- og 90-dages dødelighedsrater: "28-dages dødeligheden var 16,0 % i den liggende gruppe og 32,8 % i den liggende gruppe (P<0,001). Hazard ratio for død med liggende position var 0,39 (95 % konfidensinterval [CI], 0,25 til 0,63). Ujusteret 90-dages dødelighed var 23,6 % i den liggende gruppe versus 41,0 % i den liggende gruppe (P<0,001), med et hazard ratio på 0,44 (95 % CI, 0,29 til 0,67)".

Ifølge disse positive resultater har PP konsekvent vist sig at være en effektiv mekanisme til at øge iltningen hos patienter med ARDS, når det implementeres under følgende forhold: tidlig indkaldelse af behandling og dens konsekvente vedligeholdelse i mindst 16 timer om dagen og ved samtidig brug af lungebeskyttende behandlinger. At omsætte disse resultater til behandling af COVID-19-positive patienter virker lovende i betragtning af ligheden mellem manifesterede symptomer og komplikationer.