Pragmatická zkouška polohování pacienta COVID-19

Progrese onemocnění a načasování intervence Zde popsaná intervence se zaměřuje na úpravu polohy pacienta zaměřenou na zlepšení výměny plynů a funkce plic u pacientů s COVID-19. Tato intervence se obecně zaměří na lůžkové prostředí.

Vědecké/klinické zdůvodnění přístupu Od objevení se nového koronaviru, závažného akutního respiračního syndromu coronavirus 2 (SARS-CoV-2), který je nyní označen jako koronavirové onemocnění 2019 (COVID-19), jeden ze šesti postižených pacientů vážně onemocní. Plíce se zdají být nejcitlivějším cílovým orgánem s velkým množstvím symptomatických pacientů, kteří se potýkají s mírným onemocněním horních cest dýchacích a těžkou virovou pneumonií vedoucí k respiračnímu selhání. Toto respirační selhání je často fatální, přičemž jedna studie ukazuje, že 28 % nepřeživších mělo respirační selhání. Navíc 81–97 % pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci nepřežije.

Stejně jako jeho interakce se závažným akutním respiračním syndromem (SARS-CoV) je angiotensin konvertující enzym 2 (ACE2) funkčním receptorem pro COVID-19. Přilnavost viru k ACE2 asociovanému s membránou hostitelské buňky usnadňuje blízkost potřebnou pro injekci genetického materiálu zprostředkovanou virovým "spike". U COVID-19 je tento nárůst 10–20krát pravděpodobnější, že naváže ACE2 než SARS. ACE2 je exprimován v 0,64 % všech lidských plicních buněk, přičemž 83 % těchto buněk jsou alveolární epiteliální buňky typu II. Kromě toho analýza obohacení genové ontologie ukázala, že alveolární epitel typu II exprimující ACE2 má vysoké hladiny genů souvisejících s více virovými procesy, včetně regulačních genů pro virové procesy, životní cyklus viru, sestavení viru a replikaci virového genomu, což naznačuje, že Alveolární epiteliální buňky typu II exprimující ACE2 usnadňují replikaci koronaviru v plicích. Tyto buňky tedy pravděpodobně slouží jako připravený rezervoár pro virovou invazi. Možná ještě důležitější je, že alveolární buňky typu II fungují tak, že vytvářejí a recyklují povrchově aktivní látku nezbytnou pro respirační aktivitu. Surfaktant chrání před alveolárním kolapsem při nízkém objemu plic a chrání plíce před poraněními/infekcemi způsobenými vdechnutými částicemi a mikroorganismy. V případě COVID-19, pokud jsou tyto životně důležité buňky zničeny, může dojít k alveolárnímu selhání s vážným poškozením plic. U těchto pacientů tedy mohou být přínosné intervence, které jsou zaměřeny na zlepšení normalizace tlaku a alveolární ochrany.

Polohování na břiše (PP) se dlouho používá v boji proti hypoxémii u syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Zlepšení výměny plynů vyplývá ze zlepšené alveolární ventilace a redistribuce krevního toku s následnou zvýšenou perfuzí. PP snižuje nadměrné nafouknutí plic a podporuje alveolární nábor. PP také podporuje rovnoměrnost vertikálních gradientů pleurálního tlaku, což vede k jednotnější velikosti alveolárních sklípků. S ohledem na tyto fyziologické faktory dohromady výzkumníci předpokládají, že PP slouží k vyrovnání stresu a napětí v plicích nekriticky nemocných pacientů s COVID-19, což vede ke zlepšení výsledků ve srovnání s tradiční polohou na zádech.

Předchozí výzkum podporující model určování polohy:

Bylo provedeno mnoho studií, které podporují použití PP jako proaktivní léčby v boji proti hypoxémii u ARDS. Každý rok je přibližně 170 000 lidí diagnostikováno s ARDS a úmrtnost těchto diagnostikovaných osob se pohybuje mezi 25 % a 40 %. Používání PP sahá až do 70. let 20. století, kdy poskytovatelé začali hledat způsoby, jak zlepšit symptomatologii ARDS a snížit tehdy ještě vyšší úroveň úmrtnosti s tím spojenou. Po prvních zprávách, že PP významně zlepšila oxygenaci u 70–80 % pacientů s ARDS, byla přijata jako standardní možnost léčby. Zpočátku se randomizované klinické studie snažily replikovat tato zjištění, přičemž uváděly četná omezení zařazování do studií a standardizaci léčby, která ztěžovala zjištění přesvědčivých výsledků. Teprve když byla konstrukce RCT vylepšena tak, aby vyhovovala těmto omezením, byly výhody PP jasněji prokázány.

Tyto příznivé účinky byly nedávno potvrzeny přelomovou studií PROSEVA, multicentrickou, prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studií, která náhodně přidělila 466 pacientům s těžkým ARDS, aby podstoupili sezení v poloze na břiše po dobu nejméně 16 hodin nebo aby byli ponecháni v poloze na zádech. . Jejich výsledky prokázaly významné zlepšení úmrtnosti po 28 i 90 dnech: „28denní mortalita byla 16,0 % ve skupině na břiše a 32,8 % ve skupině vleže na zádech (P<0,001). Poměr rizik pro smrt s polohou na břiše byl 0,39 (95% interval spolehlivosti [CI], 0,25 až 0,63). Neupravená 90denní mortalita byla 23,6 % ve skupině na břiše oproti 41,0 % ve skupině vleže (P<0,001), s poměrem rizika 0,44 (95% CI, 0,29 až 0,67)“.

Na základě těchto pozitivních zjištění se PP trvale prokázalo jako účinný mechanismus ke zvýšení oxygenace u pacientů s ARDS, pokud je implementován za následujících podmínek: včasné zařazení do léčby a její důsledné udržování po dobu alespoň 16 hodin denně a při současném užívání plicní ochranné terapie. Převedení těchto zjištění na léčbu pacientů pozitivních na COVID-19 se zdá slibné vzhledem k podobnosti projevených symptomů a komplikací.