Pragmatische Studie zur COVID-19-Patientenpositionierung

Krankheitsverlauf und Zeitpunkt der Intervention Die hier beschriebene Intervention konzentriert sich auf die Anpassung der Patientenpositionierung mit dem Ziel, den Gasaustausch und die Lungenfunktion bei Patienten mit COVID-19 zu verbessern. Diese Intervention zielt im Allgemeinen auf den stationären Bereich ab.

Wissenschaftliche/klinische Begründung des Ansatzes Seit dem Auftreten des neuartigen Coronavirus, des schweren akuten respiratorischen Syndroms Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), das jetzt als Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) bezeichnet wird, erkrankt jeder sechste betroffene Patient schwer. Die Lunge scheint das anfälligste Zielorgan zu sein, wobei ein großer Teil symptomatischer Patienten mit einer leichten Erkrankung der oberen Atemwege und einer schweren viralen Lungenentzündung zu kämpfen hat, die zu Atemversagen führt. Dieses Atemversagen ist oft tödlich, wobei eine Studie zeigt, dass 28 % der Nichtüberlebenden ein Atemversagen erlitten haben. Darüber hinaus überleben 81–97 % der Patienten, die eine mechanische Beatmung benötigen, nicht.

Wie seine Wechselwirkung mit dem schweren akuten Atemwegssyndrom (SARS-CoV) ist das Angiotensin-Converting-Enzym 2 (ACE2) der funktionelle Rezeptor für COVID-19. Die virale Adhärenz an mit der Wirtszellmembran assoziiertem ACE2 erleichtert die Nähe, die für die virale "Spike"-vermittelte Injektion von genetischem Material erforderlich ist. Bei COVID-19 bindet diese Spitze 10- bis 20-mal häufiger ACE2 als SARS. ACE2 wird in 0,64 % aller menschlichen Lungenzellen exprimiert, wobei 83 % dieser Zellen Alveolarepithelzellen vom Typ II sind. Darüber hinaus zeigte die Genontologie-Anreicherungsanalyse, dass das ACE2-exprimierende alveoläre Epithel Typ II hohe Konzentrationen mehrerer viraler prozessbezogener Gene aufweist, einschließlich regulatorischer Gene für virale Prozesse, viralen Lebenszyklus, virale Assemblierung und virale Genomreplikation, was darauf hindeutet, dass die ACE2-exprimierende alveoläre Epithelzellen vom Typ II erleichtern die Replikation von Coronaviren in der Lunge. Somit dienen diese Zellen wahrscheinlich als bereites Reservoir für eine Virusinvasion. Vielleicht noch wichtiger ist, dass alveoläre Typ-II-Zellen dazu dienen, Surfactant zu erzeugen und zu recyceln, das für die Atmungsaktivität essentiell ist. Surfactant schützt vor Alveolarkollaps bei geringem Lungenvolumen und schützt die Lunge vor Verletzungen/Infektionen durch eingeatmete Partikel und Mikroorganismen. Wenn diese lebenswichtigen Zellen bei COVID-19 zerstört werden, kann es zu einem Alveolarversagen mit schwerer Lungenfunktionsstörung kommen. Daher können Interventionen, die auf eine Verbesserung der Drucknormalisierung und des Alveolarschutzes abzielen, bei diesen Patienten von Vorteil sein.

Die Bauchlage (PP) wird seit langem zur Bekämpfung von Hypoxämie beim akuten Atemnotsyndrom (ARDS) eingesetzt. Verbesserungen des Gasaustauschs resultieren aus einer verbesserten alveolären Belüftung und Umverteilung des Blutflusses mit anschließender verbesserter Perfusion. PP reduziert die Lungenüberdehnung und stärkt die alveoläre Rekrutierung. PP fördert auch die Gleichmäßigkeit der vertikalen pleuralen Druckgradienten, was zu einer gleichmäßigeren Alveolargröße führt. Unter Berücksichtigung dieser physiologischen Faktoren stellen die Forscher die Hypothese auf, dass PP dazu dient, Stress und Belastung in der Lunge von nicht kritisch kranken Patienten mit COVID-19 auszugleichen, was zu verbesserten Ergebnissen im Vergleich zur traditionellen Rückenlage führt.

Frühere Forschung zur Unterstützung des Positionierungsmodells:

Es wurden mehrere Studien durchgeführt, die die Verwendung von PP als proaktive Behandlung zur Bekämpfung von Hypoxämie bei ARDS unterstützen. Jedes Jahr wird bei etwa 170.000 Menschen ARDS diagnostiziert, und die diagnostizierten Menschen sind mit Sterblichkeitsraten zwischen 25 % und 40 % konfrontiert. Die Verwendung von PP reicht bis in die 1970er Jahre zurück, als Anbieter begannen, nach Wegen zu suchen, um die ARDS-Symptomatik zu verbessern und die damals noch höhere damit verbundene Sterblichkeit zu senken. Nach ersten Berichten, dass PP bei 70–80 % der Patienten mit ARDS die Oxygenierung signifikant verbesserte, wurde sie als Standardbehandlungsoption eingeführt. Anfänglich hatten randomisierte klinische Studien Schwierigkeiten, diese Ergebnisse zu replizieren, wobei mehrere Einschränkungen bei der Studienrekrutierung und Behandlungsstandardisierung angeführt wurden, die die Ermittlung schlüssiger Ergebnisse erschwerten. Erst als die RCT-Konstruktion verfeinert wurde, um diese Einschränkungen zu berücksichtigen, wurden die Vorteile von PP klarer demonstriert.

Diese vorteilhaften Wirkungen wurden kürzlich von der wegweisenden PROSEVA-Studie bestätigt, einer multizentrischen, prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie, in der 466 Patienten mit schwerem ARDS nach dem Zufallsprinzip mindestens 16 Stunden lang in Bauchlage gelagert oder in Rückenlage belassen wurden . Ihre Ergebnisse zeigten eine signifikante Verbesserung sowohl der 28- als auch der 90-Tage-Mortalitätsrate: „Die 28-Tage-Mortalität betrug 16,0 % in der Bauchlage und 32,8 % in der Rückenlage (P < 0,001). Die Hazard Ratio für Tod bei Bauchlage betrug 0,39 (95 % Konfidenzintervall [KI], 0,25 bis 0,63). Die unbereinigte 90-Tage-Sterblichkeit betrug 23,6 % in der Gruppe in Bauchlage gegenüber 41,0 % in der Gruppe in Rückenlage (P < 0,001), mit einer Hazard Ratio von 0,44 (95 % KI, 0,29 bis 0,67)“.

Aufgrund dieser positiven Ergebnisse hat sich PP durchweg als wirksamer Mechanismus zur Erhöhung der Oxygenierung bei Patienten mit ARDS erwiesen, wenn es unter den folgenden Bedingungen durchgeführt wird: früher Beginn der Behandlung und konsequente Aufrechterhaltung für mindestens 16 Stunden pro Tag und gleichzeitige Anwendung von Lungenprotektive Therapien. Die Übertragung dieser Ergebnisse auf die Behandlung von COVID-19-positiven Patienten erscheint angesichts der Ähnlichkeit der manifestierten Symptome und Komplikationen vielversprechend.