A COVID-19 betegpozíciójának pragmatikus kísérlete

A betegség előrehaladása és a beavatkozás időzítése Az itt ismertetett beavatkozás a betegek helyzetének beállítására összpontosít, hogy javítsa a gázcserét és a tüdőfunkciót a COVID-19-ben szenvedő betegeknél. Ez a beavatkozás általában a fekvőbeteg-környezetre irányul.

A megközelítés tudományos/klinikai indoklása Az új koronavírus, a súlyos akut légúti szindróma coronavirus 2 (SARS-CoV-2) megjelenése óta a 2019-es koronavírus-betegségnek (COVID-19) minden hatodik érintett beteg súlyosan megbetegszik. Úgy tűnik, hogy a tüdő a legérzékenyebb célszerv, a tünetekkel járó betegek nagy része küzd enyhe felső légúti betegséggel és súlyos vírusos tüdőgyulladással, ami légzési elégtelenséget okoz. Ez a légzési elégtelenség gyakran végzetes, egy tanulmány szerint a nem túlélők 28%-a tapasztalt légzési elégtelenséget. Ráadásul a gépi lélegeztetést igénylő betegek 81-97%-a nem éli túl.

A súlyos akut légzőszervi szindrómával (SARS-CoV) való kölcsönhatáshoz hasonlóan az angiotenzin konvertáló enzim 2 (ACE2) a COVID-19 funkcionális receptora. A vírus tapadása a gazdasejt-membránhoz kapcsolódó ACE2-hez megkönnyíti a vírus "tüske" által közvetített genetikai anyag injekcióhoz szükséges közelséget. A COVID-19-ben ez a tüske 10-20-szor nagyobb valószínűséggel köti meg az ACE2-t, mint a SARS-t. Az ACE2 az összes emberi tüdősejt 0,64%-ában expresszálódik, és ezeknek a sejteknek 83%-a II-es típusú alveoláris epitélium. Ezenkívül a génontológiai dúsítási analízis kimutatta, hogy az ACE2-t expresszáló II-es típusú alveoláris epitéliumban számos vírusfolyamathoz kapcsolódó gén magas szintje található, beleértve a vírusfolyamatokat, a vírus életciklusát, a vírus összeállítását és a vírusgenom replikációját szabályozó géneket, ami arra utal, hogy Az ACE2-t expresszáló alveoláris epiteliális II. típusú sejtek elősegítik a koronavírus replikációját a tüdőben. Így ezek a sejtek valószínűleg kész tartalékként szolgálnak a vírusinvázióhoz. Talán még fontosabb, hogy a II-es típusú alveoláris sejtek a légzési aktivitáshoz nélkülözhetetlen felületaktív anyagok előállítására és újrahasznosítására szolgálnak. A felületaktív anyag megvédi az alveoláris összeomlást alacsony tüdőtérfogat mellett, és megvédi a tüdőt a belélegzett részecskék és mikroorganizmusok által okozott sérülésektől/fertőzésektől. A COVID-19 betegségben, ha ezek a létfontosságú sejtek elpusztulnak, súlyos tüdőkárosodással járó alveoláris elégtelenség következhet be. Így ezeknél a betegeknél előnyösek lehetnek azok a beavatkozások, amelyek célja a nyomás normalizálása és az alveoláris védelem javítása.

A hajlamos pozicionálást (PP) régóta használják a hypoxemia leküzdésére akut légzési distressz szindrómában (ARDS). A gázcsere javulása a jobb alveoláris szellőzésnek és a véráramlás újraelosztásának eredménye, valamint a fokozott perfúzió követése. A PP csökkenti a tüdő túlzott inflációját, és elősegíti az alveoláris toborzást. A PP elősegíti a függőleges pleurális nyomásgradiensek egyenletességét is, ami egyenletesebb alveoláris méretet eredményez. Ezeket a fiziológiai tényezőket együttesen figyelembe véve a kutatók azt feltételezik, hogy a PP kiegyensúlyozza a stresszt és a feszültséget a COVID-19-ben szenvedő, nem kritikus állapotú betegek tüdejében, ami jobb eredményeket eredményez a hagyományos fekvőtámaszhoz képest.

A pozicionálási modellt támogató korábbi kutatások:

Számos tanulmányt végeztek, amelyek alátámasztják a PP proaktív kezelését az ARDS hipoxémiája leküzdésére. Évente körülbelül 170 000 embernél diagnosztizálnak ARDS-t, és a diagnosztizáltak halálozási aránya 25% és 40% közötti. A PP használata az 1970-es évekre nyúlik vissza, amikor a szolgáltatók elkezdték keresni az ARDS tünetegyüttesének enyhítésének és az ezzel járó halálozás akkor még magasabb szintjének csökkentését. A kezdeti jelentések alapján, amelyek szerint a PP szignifikánsan javította az oxigénellátást az ARDS-ben szenvedő betegek 70-80%-ánál, standard kezelési lehetőségként fogadták el. Kezdetben a randomizált klinikai vizsgálatok megpróbálták megismételni ezeket az eredményeket, hivatkozva a tanulmányok felvételének és a kezelések szabványosításának számos korlátjára, amelyek megnehezítették a meggyőző eredmények megállapítását. Csak amikor az RCT konstrukciót finomították, hogy megfeleljen ezeknek a korlátoknak, a PP előnyei világosabban megmutatkoztak.

Ezeket a jótékony hatásokat a közelmúltban megerősítette a mérföldkőnek számító PROSEVA-tanulmány, egy többközpontú, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben 466 súlyos ARDS-ben szenvedő beteget véletlenszerűen beosztottak legalább 16 órás hason fektető kezelésre, vagy hanyatt kell fektetni. . Eredményeik szignifikáns javulást mutattak mind a 28, mind a 90 napos halálozási arányban: "a 28 napos mortalitás 16,0% volt a hajlamos csoportban és 32,8% a fekvő csoportban (P<0,001). A hasonfekvés esetén a halálozás kockázati aránya 0,39 volt (95%-os konfidencia intervallum [CI], 0,25-0,63). A kiigazítatlan 90 napos mortalitás 23,6% volt a hajlamos csoportban, szemben a fekvő csoport 41,0%-ával (P<0,001), a kockázati arány 0,44 (95% CI, 0,29-0,67)".

Ezen pozitív eredmények alapján a PP következetesen hatékony mechanizmusnak bizonyult az ARDS-ben szenvedő betegek oxigénellátásának növelésére, ha a következő feltételek mellett alkalmazzák: a kezelés korai megkezdése és következetes fenntartása legalább napi 16 órán keresztül, valamint a tüdővédő terápiák. A megnyilvánuló tünetek és szövődmények hasonlósága miatt ígéretesnek tűnik ezeknek az eredményeknek a COVID-19-pozitív betegek kezelésére való átültetése.