Ensayo pragmático de posicionamiento de pacientes con COVID-19

Progresión de la enfermedad y momento de la intervención La intervención descrita en este documento se centra en el ajuste de la posición del paciente con el objetivo de mejorar el intercambio de gases y la función pulmonar en pacientes que albergan COVID-19. Esta intervención se centrará en el entorno de hospitalización en general.

Justificación científica/clínica para el enfoque Desde la aparición del nuevo coronavirus, el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ahora designado enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), uno de cada seis pacientes afectados se enferma gravemente. El pulmón parece ser el órgano diana más susceptible, con una gran franja de pacientes sintomáticos que luchan contra una enfermedad leve del tracto respiratorio superior y una neumonía viral grave que provoca insuficiencia respiratoria. Esta insuficiencia respiratoria a menudo es fatal, con un estudio que muestra que el 28% de los no sobrevivientes han experimentado insuficiencia respiratoria. Además, el 81-97% de los pacientes que requieren ventilación mecánica no sobreviven.

Al igual que su interacción con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV), la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) es el receptor funcional para COVID-19. La adherencia viral a la ACE2 asociada a la membrana de la célula huésped facilita la proximidad requerida para la inyección de material genético mediada por "picos" virales. En COVID-19, este pico tiene entre 10 y 20 veces más probabilidades de unirse a ACE2 que al SARS. ACE2 se expresa en el 0,64 % de todas las células pulmonares humanas, y el 83 % de esas células son epiteliales alveolares de tipo II. Además, el análisis de enriquecimiento de ontología génica mostró que el epitelio alveolar tipo II que expresa ACE2 tiene altos niveles de múltiples genes relacionados con procesos virales, incluidos genes reguladores para procesos virales, ciclo de vida viral, ensamblaje viral y replicación del genoma viral, lo que sugiere que el Las células epiteliales alveolares tipo II que expresan ACE2 facilitan la replicación coronaviral en el pulmón. Por lo tanto, es probable que estas células sirvan como un reservorio listo para la invasión viral. Quizás lo más importante es que las células alveolares de tipo II funcionan para generar y reciclar el surfactante esencial para la actividad respiratoria. El surfactante defiende contra el colapso alveolar a un volumen pulmonar bajo y protege el pulmón de lesiones/infecciones causadas por partículas y microorganismos inhalados. En COVID-19, si estas células vitales se destruyen, puede producirse una insuficiencia alveolar con una insuficiencia pulmonar grave. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a mejorar la normalización de la presión y la protección alveolar pueden ser beneficiosas en estos pacientes.

La posición prona (PP) se ha utilizado durante mucho tiempo para combatir la hipoxemia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las mejoras en el intercambio de gases son el resultado de una mejor ventilación alveolar y redistribución del flujo sanguíneo con un seguimiento mejorado de la perfusión. La PP reduce la sobreinflación pulmonar y refuerza el reclutamiento alveolar. La PP también promueve la uniformidad de los gradientes verticales de presión pleural, lo que da como resultado un tamaño alveolar más uniforme. Teniendo en cuenta estos factores fisiológicos en conjunto, los investigadores plantean la hipótesis de que la PP sirve para equilibrar el estrés y la tensión dentro de los pulmones de pacientes no críticos con COVID-19, lo que conduce a mejores resultados en comparación con la posición supina tradicional.

Investigaciones previas que respaldan el modelo de posicionamiento:

Se han realizado múltiples estudios que avalan el uso de la PP como tratamiento proactivo para combatir la hipoxemia en el SDRA. Cada año, aproximadamente 170 000 personas son diagnosticadas con ARDS, y las personas diagnosticadas enfrentan tasas de mortalidad de entre el 25 % y el 40 %. El uso de PP se remonta a la década de 1970, cuando los proveedores comenzaron a buscar formas de mejorar la sintomatología del SDRA y reducir los niveles de mortalidad asociados con ella, que eran aún más altos. Tras los informes iniciales de que la PP mejoró significativamente la oxigenación en el 70-80 % de los pacientes con ARDS, se adoptó como una opción de tratamiento estándar. Inicialmente, los ensayos clínicos aleatorizados lucharon por replicar estos hallazgos, citando múltiples limitaciones para la estandarización del tratamiento y la inscripción en el estudio que dificultaron la determinación de resultados concluyentes. Solo cuando la construcción de RCT se ha perfeccionado para adaptarse a estas limitaciones, los beneficios de PP se han demostrado más claramente.

Estos efectos beneficiosos han sido confirmados recientemente por el histórico estudio PROSEVA, un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, que asignó al azar a 466 pacientes con SDRA grave para someterse a sesiones de posicionamiento prono de al menos 16 horas o permanecer en posición supina. . Sus resultados demostraron una mejora significativa en las tasas de mortalidad a los 28 y 90 días: "la mortalidad a los 28 días fue del 16,0 % en el grupo en decúbito prono y del 32,8 % en el grupo en decúbito supino (P<0,001). El cociente de riesgos instantáneos para la muerte con la posición prona fue de 0,39 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,25 a 0,63). La mortalidad a los 90 días sin ajustar fue del 23,6 % en el grupo en decúbito prono frente al 41,0 % en el grupo en decúbito supino (p<0,001), con un cociente de riesgos instantáneos de 0,44 (IC del 95 %, 0,29 a 0,67)".

Según estos hallazgos positivos, se ha demostrado consistentemente que la PP es un mecanismo efectivo para aumentar la oxigenación en pacientes con ARDS cuando se implementa bajo las siguientes condiciones: inicio temprano del tratamiento y su mantenimiento constante durante al menos 16 horas por día, y con el uso simultáneo de terapias de protección pulmonar. Traducir estos hallazgos al tratamiento de pacientes con COVID-19 positivo parece prometedor dada la similitud de los síntomas y complicaciones manifestados.