Covid-19 Patient Positioning Pragmatic Trial

Sjukdomsprogression och tidpunkt för intervention Interventionen som beskrivs här fokuserar på justering av patientens positionering som syftar till att förbättra gasutbytet och lungfunktionen hos patienter med covid-19. Denna intervention riktar sig generellt till slutenvården.

Vetenskaplig/klinisk motivering för tillvägagångssätt Sedan uppkomsten av det nya coronaviruset, allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) nu benämnt coronavirus sjukdom 2019 (COVID-19), blir en av sex drabbade patienter allvarligt sjuka. Lungan verkar vara det mest mottagliga målorganet, med ett stort antal symtomatiska patienter som kämpar med mild sjukdom i de övre luftvägarna och svår viral lunginflammation som resulterar i andningssvikt. Denna andningssvikt är ofta dödlig, med en studie som visar att 28% icke-överlevande har upplevt andningssvikt. Dessutom överlever inte 81-97 % av patienterna som behöver mekanisk ventilation.

Liksom dess interaktion med Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS-CoV), är angiotensinomvandlande enzym 2 (ACE2) den funktionella receptorn för COVID-19. Viral vidhäftning till värdcellmembran associerad ACE2 underlättar den närhet som krävs för virus "spike"-medierad genetiskt materialinjektion. I COVID-19 är sannolikheten 10-20 gånger större att denna spik binder ACE2 än SARS. ACE2 uttrycks i 0,64 % av alla mänskliga lungceller, där 83 % av dessa celler är alveolär epitel typ II. Dessutom visade genontologisk anrikningsanalys att den ACE2-uttryckande alveolära epiteliala typ II har höga nivåer av multipla virusprocessrelaterade gener, inklusive regulatoriska gener för virala processer, viral livscykel, viral sammansättning och viral genomreplikation, vilket tyder på att ACE2-uttryckande alveolära epitelceller typ II underlättar koronaviral replikation i lungan. Således tjänar dessa celler sannolikt som en färdig reservoar för viral invasion. Kanske ännu viktigare, alveolära typ II-celler fungerar för att generera och återvinna ytaktiva ämnen som är nödvändiga för andningsaktivitet. Surfaktant skyddar mot alveolär kollaps vid låg lungvolym och skyddar lungan från skador/infektioner orsakade av inandade partiklar och mikroorganismer. Vid COVID-19, om dessa vitala celler förstörs, kan alveolär svikt uppstå med allvarlig lungnedsättning. Således kan interventioner som syftar till att förbättra trycknormalisering och alveolärt skydd vara fördelaktiga hos dessa patienter.

Liggande positionering (PP) har länge använts för att bekämpa hypoxemi vid akut andnödsyndrom (ARDS). Förbättringar i gasutbytet är resultatet av förbättrad alveolär ventilation och omfördelning av blodflödet med förbättrad perfusion som följer. PP minskar lungan över inflation och stärker alveolär rekrytering. PP främjar också enhetlighet av vertikala pleurala tryckgradienter vilket resulterar i mer enhetlig alveolär storlek. Med tanke på dessa fysiologiska faktorer tillsammans, antar utredarna att PP tjänar till att balansera stress och belastning i lungorna hos icke-kritiskt sjuka patienter med COVID-19, vilket leder till förbättrade resultat jämfört med traditionell liggande positionering.

Tidigare forskning som stöder positioneringsmodellen:

Flera studier har genomförts som stödjer användningen av PP som en proaktiv behandling för att bekämpa hypoxemi vid ARDS. Varje år diagnostiseras cirka 170 000 personer med ARDS, och de som diagnostiseras har en dödlighet på mellan 25 % och 40 %. Användningen av PP sträcker sig tillbaka till 1970-talet, då leverantörer började söka efter sätt att förbättra ARDS-symptomatologin och minska de då ännu högre dödlighetsnivåerna i samband med det. Efter initiala rapporter om att PP avsevärt förbättrade syresättningen hos 70-80 % av patienterna med ARDS, antogs det som ett standardbehandlingsalternativ. Inledningsvis kämpade randomiserade kliniska prövningar för att replikera dessa fynd, med hänvisning till flera begränsningar för studieregistrering och behandlingsstandardisering som gjorde det svårt att fastställa avgörande resultat. Först eftersom RCT-konstruktionen har förfinats för att tillgodose dessa begränsningar har fördelarna med PP tydligare demonstrerats.

Dessa fördelaktiga effekter har nyligen upprätthållits av den landmärke PROSEVA-studien, en multicenter, prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie, som slumpmässigt tilldelade 466 patienter med svår ARDS att genomgå buklägessessioner på minst 16 timmar eller lämnas i ryggläge. . Deras resultat visade en signifikant förbättring av både 28- och 90-dagarsdödlighetsfrekvensen: "28-dagarsdödligheten var 16,0 % i den liggande gruppen och 32,8 % i den liggande gruppen (P<0,001). Hazard ratio för dödsfall med liggande positionering var 0,39 (95 % konfidensintervall [CI], 0,25 till 0,63). Ojusterad 90-dagarsdödlighet var 23,6 % i den benägna gruppen jämfört med 41,0 % i den liggande gruppen (P<0,001), med en riskkvot på 0,44 (95 % KI, 0,29 till 0,67)".

Enligt dessa positiva fynd har PP konsekvent visat sig vara en effektiv mekanism för att öka syresättningen hos patienter med ARDS när den implementeras under följande förhållanden: tidig anlitande av behandling och dess konsekventa underhåll under minst 16 timmar per dag, och med samtidig användning av lungskyddande terapier. Att översätta dessa fynd till behandling av covid-19-positiva patienter verkar lovande med tanke på likheten mellan manifesterade symtom och komplikationer.