腹腔镜胆囊切除术在有心肺风险的急诊病例中没有更高的风险：采用低压气腹的眼底胆囊切除术 VS 开腹胆囊切除术

1. 引言 在过去的几十年中，腹腔镜在治疗不同外科疾病（尤其是胆道疾病）中的作用不断发展，这使得腹腔镜胆囊切除术在外科领域受到特别关注。 腹腔镜胆囊切除术的广泛使用使该手术成为消化系统手术中最常见手术的前线，真正将开腹胆囊切除术置于一边。 [ Gouma DJ、Rauws EA、Lameris JS。 胆囊切除术后胆管损伤：死亡风险大大增加。 NedTijdscr Genseeskd 2004； 148：1020-24。]

   腹腔镜胆囊切除术对医生和患者都有很多好处。 外科医生的优势是与有经验的外科医生进行手术的安全性和快速性。 对于小尺寸手术伤口的患者来说，术后疼痛较少，伤口感染较少，因此可以快速出院并恢复正常的日常活动。 [Stanisic V, Bakic M, Maqgelinic M, Kolasinac H. Babic I. [急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术]。 Med Preql 2010； 63：404-8。]

   尽管腹腔镜手术比开腹手术有很多好处，但腹腔镜胆囊切除术可能会发生许多危险，从气腹诱导和转换过程中的粘性损伤开始，到盲目和坚持解剖受干扰的解剖结构和冻结的 Calot 三角导致致命的胆道和血管损伤。 这些并发症可能发生在最好的手术手上，并随着学习曲线的增加而减少。 [ Russel JC、WalshSJ、Mattie AS、Lynch JT。 胆管损伤.1989- 1993 年：全州经验：康涅狄格州腹腔镜胆囊切除术登记。 拱外科 1996 年； 131:382-8.][ Atmaram DC, Lakshman K. 腹腔镜胆囊切除术转换的预测因素。 印度外科杂志 2011； 73: 42-3] 一项研究让我们走上了避免胆管损伤的道路 [5]。

   胆囊疾病的发病率随着年龄的增长而增加，因此接受腹腔镜胆囊切除术的患者中有20-30%是>60岁的有心肺风险的老年患者。 并在 90 年后增加到 80%。老年患者有心肺风险和生理储备减少多中心、基于人口的意大利研究（MICOL 项目）。 世界肠胃杂志 2008； 14:5282-5289。] [Ratner J、Lisbona A、Rosenbloom M、Palayew M、Szabolcsi S、Tupaz T：胆石病在非常年老的制度化人群中的流行。 美国医学会 1991 年； 265：902-903。]。 其他研究表明，老年人群的急性胆囊炎发病率较低，仅为 6%[ S. W. Lee、S. S. Yang、C. S. Chang 和 H. J. Yeh，“东京指南对急性结石性胆囊炎患者管理的影响”，《胃肠病学杂志》和肝病学，卷。 24，没有。第 12 页 1857-1861, 2009.]

   注入 CO2 会引起血液动力学和机械效应。 由于外周阻力增加，血管系统受压会降低心输出量。 腹胀阻碍膈肌运动。 [ Enciso NJ (2013) Anestesia en la cirugía laparoscopica 腹部。 Fac 医学 74(1): 63-70.]。

   腹腔镜胆囊切除术中的头位会减少静脉回流并释放血液中的儿茶酚胺，导致外周血管阻力增加，心肌会更加努力地泵血以抵抗高外周阻力。 [13] [14] [15]

   尚无随机研究比较眼底-Callot 腹腔镜胆囊切除术联合低压气腹与开腹胆囊切除术在紧急胆囊切除术的心肺风险患者中的疗效。

   本研究的目的是评估和比较使用眼底-Callot 方法或开放方法对心肺风险患者进行紧急 LC 的发病率和死亡率的结果。

2. 工作目的 本研究的目的是评估和比较使用眼底 Callot 优先方法与开放方法在低压气腹下紧急腹腔镜胆囊切除术在心肺风险患者中的发病率和死亡率的结果。
3. 患者和方法 研究设计：前瞻性随机对照临床研究。 研究地点：我们的研究是在我们大学医院的外科急诊室进行的。

学习时间：2015年3月至2018年3月。 资料来源：临床诊断为急性胆囊炎、胆绞痛、粘液囊肿或胆囊脓囊肿的心肺疾病患者。

样本量：共374例临床诊断为急性胆囊炎、胆绞痛、粘液囊肿或胆囊脓疱疮的心肺疾病患者。

抽样方法：用天平简单随机抽样，使用标准的闭场电子表格将数据上传到数据库；为了保证病人的匿名性，数据库中没有登记任何可以识别病人身份的信息。

样本量计算方法：根据之前论文中开腹手术组和腹腔镜手术组之间的总体并发症发生率差异，每组的样本量计算为 187，具有 80% 的研究功效和 95% 的置信区间

患者选择标准：

A. 纳入标准：

1. 年龄：任何年龄。
2. 性别：男性和未怀孕的女性。
3. 心肺疾病患者。
4. 诊断为急性胆囊炎的患者，经药物治疗48小时无好转。
5. 胆绞痛、胆囊黏液囊肿、胆囊脓疱疮患者。
6. 美国麻醉师协会 (ASA) 评分：I、II、III 级。

排除标准：

1. ASA IV级
2. 患者拒绝手术。
3. 有记录的神经、肾脏和肝脏疾病。
4. 既往经皮胆囊造口术
5. 案例从一开始就不能容忍二氧化碳吹入。
6. 其他相关问题，如急性胆管炎、胰腺炎、胃肠癌或胆管疾病

术前检查：研究中的所有患者都接受了：

1. 全临床检查：右胁痛放射至右肩部，局部检查发现右胁有压痛或包块、发热。
2. 超声检查：胆囊壁增厚水肿，胆囊胀大或胆囊颈结石嵌顿。
3. 血液检查：白细胞增多
4. 肝功能测试。
5. 胸部 X 光检查和肺功能检查。
6. 心电图和超声心动图。

患者入住病房，开始使用三代头孢菌素、甲硝唑、杜冷丁、质子泵阻滞剂和静脉输液。

患者分为两组：

A 组 (n=187)：患者接受腹腔镜胆囊切除术并进行低压气腹，首先进行眼底胆囊切除术，然后进行 Calot 三角切除术（眼底-Calot 切除术） B 组 (n=187)：患者接受开腹胆囊切除术

努力减少研究中的偏见：

1. 对于审前偏差：良好 定义目标。 风险和结果。根据具有足够样本量的概率样本选择患者。 定义混淆因素并避免它
2. 为避免试验偏倚：盲目规范患者的反应和管理-使用客观数据而不是主观数据-良好处理数据-为退出设计的计划
3. 避免试验后偏差：使用适当的统计分析-良好和仔细的解释-控制混杂

方法：

患者接受全身麻醉。 胃和膀胱用鼻胃管和导管放气。 麻醉师在整个手术过程中持续监测患者的生命体征、PO2 和 PCO2。 腹部充气通过 Verres 针头或开放式 Hasson 技术完成。 经脐切口引入内窥镜，另外三个套管针分别在上腹（10 mm）、右肋下（5 mm）和右腋前线脐水平（5 mm）处引入。 首先在胆囊中部左侧切开腹膜开始游离胃底，沿胃底周围的腹膜继续向另一侧呈倒U字形剥离。 然后通过凝固将胆囊底部从肝脏中分离出来。 然后轻松抓住右肩底部，这有助于抬高胆囊颈部。 然后我们开始用钝而锐利的解剖来解剖胆囊管和胆囊动脉，直到出现安全的关键观点。 胆囊管和动脉由夹子控制并分开。 最后去除附着在肝脏上的其余胆囊。 胆囊床上放有引流管。

开腹胆囊切除术：肋下Kocher切口。 进入腹层直至打开腹膜。 通过使用牵开器，暴露胆囊颈部，小心松开大网膜、结肠或十二指肠的任何粘连。 然后我们仔细解剖胆囊管和动脉，并用 Vicryl 2/0 缝合线控制它们。 然后将胆囊从其床中取出。 有时，我们进行了眼底优先入路，这对我们显露胆囊颈有很大帮助。 抽吸胆囊有助于我们掌握眼底。 在胆囊床上放置引流管。

结果措施：

主要结果

1. 死亡率（90 天死亡率和最大随访死亡率）。
2. 术后并发症：早期（出血、胆漏、伤口感染）和晚期并发症（胆管狭窄）

4. 端口部位疝 次要结果

1. 转为开腹胆囊切除术。
2. 总住院时间。
3. 术中发现（手术持续时间、术中出血和医源性损伤）
4. 重返工作岗位。