Die laparoskopische Cholezystektomie ist in neu auftretenden Fällen mit kardiopulmonalem Risiko nicht riskanter: Fundus-Callot-Cholezystektomie mit Niederdruck-Pneumo-Peritoneum vs. offene Cholezystektomie

1. EINFÜHRUNG Die Entwicklung der Rolle der Laparoskopie in den letzten Jahrzehnten bei der Behandlung verschiedener chirurgischer Erkrankungen, insbesondere Gallenerkrankungen, hat die laparoskopische Cholezystektomie zu einem besonderen Interesse auf dem Gebiet der Chirurgie gemacht. Die weite Verbreitung der Anwendung der laparoskopischen Cholezystektomie hat diese Operation in die vorderste Reihe der am häufigsten durchgeführten Operationen in der Chirurgie des Verdauungssystems gebracht und die offene Cholezystektomie wirklich auf die Seite gestellt. Gouma DJ, Rauws EA, Lameris JS. Gallengangsverletzung nach Cholezystektomie: Mortalitätsrisiko wesentlich höher. NedTijdscr Genseeskd 2004; 148: 1020-24.]

   Die Vorteile der laparoskopischen Cholezystektomie sind sowohl für Ärzte als auch für Patienten zahlreich. Vorteile für den Chirurgen sind die Sicherheit und Schnelligkeit der Operation mit erfahrenen Chirurgen. Für die Patienten im Hinblick auf kleine Operationswunden, weniger postoperative Schmerzen, weniger Wundinfektionen und damit eine schnelle Entlassung aus dem Krankenhaus und die Wiederaufnahme ihrer üblichen täglichen Aktivitäten. [Stanisic V, Bakic M, Maqgelinic M, Kolasinac H. Babic I. [Laparoskopische Cholezystektomie der akuten Cholezystitis]. Med Preql 2010; 63: 404-8.]

   Trotz der Tatsache, dass der laparoskopische Zugang viele Vorteile gegenüber dem offenen Zugang hatte, können viele Gefahren durch die laparoskopische Cholezystektomie entstehen, beginnend mit viskosen Verletzungen während der Induktion des Pneumoperitoneums und der Konversion bis hin zu tödlichen Gallen- und Gefäßverletzungen während der blinden und beharrlichen Präparation der gestörten Anatomie und des gefrorenen Calot-Dreiecks. Diese Komplikationen können mit den besten chirurgischen Händen auftreten und mit zunehmender Lernkurve abnehmen. Russel JC, WalshSJ, Mattie AS, Lynch JT. Gallengangsverletzungen.1989- 1993: Eine landesweite Erfahrung: Register für laparoskopische Cholezystektomie in Connecticut. Arch Surg 1996; 131:382-8.][ Atmaram DC, Lakshman K. Prädiktive Faktoren für die Umstellung der laparoskopischen Cholezystektomie. Indian J Surg 2011; 73: 42-3] hat uns eine Studie auf den Weg gebracht, Gallengangsverletzungen zu vermeiden [5].

   Die Inzidenz von Gallenblasenerkrankungen nimmt mit zunehmendem Alter zu, sodass 20–30 % der Patienten, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen, ältere Patienten > 60 Jahre mit kardiopulmonalen Risiken sind. und Anstieg auf 80 % nach 90 Jahren multizentrische, bevölkerungsbasierte italienische Studie (das MICOL-Projekt). World J Gastroenterol 2008; 14:5282-5289.] [Ratner J, Lisbona A, Rosenbloom M, Palayew M, Szabolcsi S, Tupaz T: The prevalence of gallstone disease in very old institutionalized persons. JAMA 1991; 265: 902-903.]. Andere Studien stellten eine geringere Inzidenz akuter Cholezystitis in der Gruppe älterer Menschen von nur 6 % fest [S. W. Lee, S. S. Yang, C. S. Chang und H. J. Yeh, „Auswirkungen der Tokyo-Richtlinien auf die Behandlung von Patienten mit akuter kalkulärer Cholezystitis“, Journal of Gastroenterology und Hepatologie, vol. 24, Nr. 12, S. 1857-1861, 2009.]

   Die Insufflation von CO2 induziert sowohl hämodynamische als auch mechanische Wirkungen. Die Kompression des Gefäßsystems verringert das Herzzeitvolumen aufgrund des erhöhten peripheren Widerstands. Bauchdehnung behindert die Bewegung des Zwerchfells. [ Enciso NJ (2013) Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal. An Fac med 74(1): 63-70.].

   Die Position mit dem Kopf nach oben während der laparoskopischen Cholezystektomie verringert den venösen Rückfluss und setzt Katecholamin im Blut frei, was zu einem Anstieg des peripheren Gefäßwiderstands führt und das Myokard mehr Anstrengungen unternimmt, um das Blut gegen den hohen peripheren Widerstand zu pumpen.[13][14] [fünfzehn]

   Keine randomisierten Studien haben die laparoskopische Fundus-Callot-Cholezystektomie mit Niederdruckpneumoperitoneum mit offener Cholezystektomie bei kardiopulmonalen Risikopatienten mit dringender Cholezystektomie verglichen.

   Das Ziel dieser Studie war die Bewertung und der Vergleich des Ergebnisses dringender LC unter Verwendung des Fundus-Callot-Ansatzes oder des offenen Ansatzes bei Patienten mit kardiopulmonalem Risiko hinsichtlich Morbidität und Mortalität.

2. ZIEL DER ARBEIT Das Ziel dieser Studie war die Bewertung und der Vergleich der Ergebnisse einer dringenden laparoskopischen Cholezystektomie unter Niederdruck-Pneumoperitoneum mit Fundus-Callot-Erstzugang vs. offenem Zugang bei Patienten mit kardiopulmonalem Risiko hinsichtlich Morbidität und Mortalität.
3. Patienten und Methoden Studiendesign: Prospektive randomisierte kontrollierte klinische Studie. Studienort: Unsere Studie wurde in der chirurgischen Notaufnahme unserer Universitätskliniken durchgeführt.

Studienzeitraum: März 2015 bis März 2018. Datenquelle: Patienten mit klinischer Diagnose einer akuten Cholezystitis, Gallenkolik, Mukozele oder Pyozele der Gallenblase bei Patienten mit Herz-Lungen-Erkrankungen.

Stichprobenumfang: Insgesamt 374 Patienten mit klinischer Diagnose einer akuten Cholezystitis, Gallenkolik, Mukozele oder Pyozele der Gallenblase bei Patienten mit Herz-Lungen-Erkrankungen.

Stichprobenverfahren: einfache Zufallsstichprobe mit Bilanz Die Daten wurden unter Verwendung eines standardmäßigen elektronischen Formulars mit geschlossenen Feldern in die Datenbank hochgeladen; Um die Anonymität der Patienten zu gewährleisten, wurden in der Datenbank keine Informationen registriert, die eine Patientenidentifizierung ermöglichen könnten.

Methode zur Berechnung der Stichprobengröße: Die Stichprobengröße wurde mit 187 in jeder Gruppe berechnet, basierend auf der globalen Differenz der Komplikationsrate zwischen der offenen und der laparoskopischen Gruppe aus der vorherigen Veröffentlichung mit 80 % Aussagekraft der Studie und 95 % Konfidenzintervall

Auswahlkriterien für Patienten:

A. Einschlusskriterien:

1. Alter: jedes Alter.
2. Geschlecht: Männlich und nicht schwangere Frau.
3. Patienten mit Herz-Lungen-Erkrankungen.
4. Patienten, bei denen eine akute Cholezystitis diagnostiziert wird und die sich nach 48 Stunden medizinischer Behandlung nicht bessern.
5. Patienten mit Gallenkolik, Mukozele der Gallenblase und Pyozele der Gallenblase.
6. Bewertung der American Society of Anesthesiologists (ASA): Grade I, II, III.

Ausschlusskriterien:

1. ASA-Klasse IV
2. Patienten lehnen eine Operation ab.
3. Dokumentierte neurologische, Nieren- und Lebererkrankungen.
4. Vorherige perkutane Cholezystostomie
5. Fälle haben die CO2-Insufflation von Anfang an nicht vertragen.
6. Andere damit verbundene Probleme wie akute Cholangitis, Pankreatitis, Magen-Darm-Krebs oder Gallengangserkrankungen

Präoperative Untersuchung: Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten unterzogen sich:

1. Vollständige klinische Untersuchung: Schmerzen im rechten Hypochondrium mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, lokale Untersuchung ergab Empfindlichkeit im rechten Hypochondrium oder Raumforderung und Fieber.
2. Ultraschall: dicke ödematöse Wand der Gallenblase ausgedehnte Gallenblase oder im Gallenblasenhals eingeklemmter Stein.
3. Blutuntersuchungen: Leukozytose
4. Leberfunktionstest.
5. Bruströntgen und Lungenfunktionstest.
6. EKG und Echokardiographie.

Die Patienten werden auf der Station aufgenommen, auf der Cephalosporin der dritten Generation, Metronidazol, Pethidin, Protonenpumpenblocker und intravenöse Flüssigkeiten verabreicht wurden.

Die Patienten werden in 2 Gruppen eingeteilt:

Gruppe A (n = 187): Die Patienten wurden einer laparoskopischen Cholezystektomie mit Niederdruckpneumoperitoneum und anfänglicher Fundus-Cholezystektomie unterzogen, gefolgt von einer Dissektion des Calot-Dreiecks (Fundus-Calot-Dissektion). Gruppe B (n = 187): Die Patienten wurden einer offenen Cholezystektomie unterzogen

Bemühungen, Bias in der Studie zu verringern:

1. Bei Vorurteilen vor der Verhandlung: Gut Ziele definieren. Risiko und Ergebnis . Wählen Sie Patienten anhand einer Wahrscheinlichkeitsstichprobe mit angemessener Stichprobengröße aus. Störfaktoren definieren und vermeiden
2. Zur Vermeidung von Bias während der Studie: Reaktion und Management von Patienten blind standardisieren – Objektive Daten verwenden statt subjektiv – Guter Umgang mit Daten – Plan, der auf Abbruch ausgelegt ist
3. Um Verzerrungen nach der Studie zu vermeiden: Geeignete statistische Analyse verwendet – Gute und sorgfältige Interpretation – Kontrolle von Störfaktoren

Methoden:

Die Patienten erhielten eine Vollnarkose. Der Magen und die Harnblase wurden mit einer Magensonde und einem Katheter entleert. Der Anästhesist überwacht während der gesamten Operation kontinuierlich die Vitalfunktionen, PO2 und PCO2 der Patienten. Die Insufflation des Abdomens erfolgte entweder durch Verres-Nadel oder offene Hasson-Techniken. Das Endoskop wurde durch den Nabelschnitt eingeführt und die anderen drei Trokare wurden in das Epigastrium (10 mm), die rechte Subkostallinie (5 mm) und die rechte vordere Achsellinie auf Höhe des Nabels (5 mm) eingeführt begann die Fundusfreisetzung zuerst durch Inzision des Peritoneums auf der linken Seite der Mitte der Gallenblase, und die Dissektion wurde im Peritoneum um den Fundus herum in umgekehrter U-Form zur anderen Seite fortgesetzt. Anschließend wird der Gallenblasengrund durch Koagulation von der Leber befreit. Dann wird der Fundus mit Leichtigkeit an der rechten Schulter gegriffen und dies hilft, den Hals der Gallenblase in Sicht zu bringen. Wir beginnen dann mit der stumpfen und scharfen Dissektion des Ductus cysticus und der Arteria cysticus, bis eine kritische Sicht auf die Sicherheit erscheint. Ductus cysticus und Arterie werden durch Clips kontrolliert und durchtrennt. Schließlich wird der an der Leber anhaftende Rest der Gallenblase entfernt. In das Gallenblasenbett wird eine Drainage gelegt.

Offene Cholezystektomie: Subkostale Kocher-Inzision. Die Bauchschicht wird bis zur Eröffnung des Peritoneums betreten. Durch die Verwendung von Retraktoren wird der Hals der Gallenblase freigelegt und jegliche Adhäsion von Netz, Dickdarm oder Zwölffingerdarm vorsichtig gelöst. Dann präparieren wir vorsichtig den Ductus cysticus und die Arterie und sie wurden mit Vicryl 2/0-Nähten kontrolliert. Dann wird die Gallenblase aus ihrem Bett befreit. Manchmal führten wir zuerst den Fundusansatz durch, der uns sehr half, den Hals der Gallenblase freizulegen. Aspiration der Gallenblase half uns, den Fundus zu erfassen. In das Gallenblasenbett wurde eine Drainage gelegt.

Zielparameter:

Primäre Ergebnisse

1. Mortalität (90-Tage-Mortalität und Mortalität bei maximaler Nachbeobachtung).
2. Postoperative Komplikationen: frühe (Blutung, Gallenaustritt, Wundinfektion) und späte Komplikationen (Gallenstriktur)

4. Port-Site-Hernie Sekundäre Ergebnisse

1. Umstellung auf offene Cholezystektomie.
2. Gesamter Krankenhausaufenthalt.
3. Intraoperative Befunde (Operationsdauer, intraoperative Blutungen und iatrogene Verletzungen)
4. Zur Arbeit zurückkehren.