Лапароскопическая холецистэктомия не является более рискованной в неотложных случаях с сердечно-легочным риском: холецистэктомия на глазном дне-Калло с пневмобрюшиной низкого давления VS открытая холецистэктомия

1. ВВЕДЕНИЕ Повышение роли лапароскопии в лечении различных хирургических заболеваний, особенно заболеваний желчевыводящих путей, за последние десятилетия сделало лапароскопическую холецистэктомию особым интересом в области хирургии. Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии поставило эту операцию на передний план среди самых распространенных операций, выполняемых в хирургии пищеварительной системы, и фактически отодвинуло открытую холецистэктомию на второй план. Gouma DJ, Rauws EA, Lameris JS. Повреждение желчных протоков после холецистэктомии: риск смертности значительно выше. NedTijdscr Genseeskd 2004; 148: 1020-24.]

   Преимущества лапароскопической холецистэктомии многочисленны как для врачей, так и для пациентов. Преимуществом для хирургов является безопасность и быстрота операции опытными хирургами. Для пациентов в отношении небольших операционных ран, меньшей боли после операции, меньшей раневой инфекции и, следовательно, быстрой выписки из стационара и восстановления своей обычной повседневной деятельности. [Станишич В., Бакич М., Макгелиник М., Колашинак Х. Бабич И. [Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите]. Медпрект 2010; 63: 404-8.]

   Несмотря на то, что лапароскопический доступ имеет много преимуществ по сравнению с открытым доступом, тем не менее, лапароскопическая холецистэктомия может иметь много опасностей, начиная с вязкого повреждения при индукции пневмоперитонеума и конверсии до фатальных повреждений желчевыводящих путей и сосудов при слепой и настойчивой диссекции нарушенной анатомии и замороженном треугольнике Кало. эти осложнения могут возникать с лучшими хирургическими руками и уменьшаются с увеличением кривой обучения. Рассел Дж. К., Уолш С. Дж., Мэтти А. С., Линч Дж. Т. Повреждения желчных протоков. 1989- 1993: Большой опыт штата: Регистр лапароскопической холецистэктомии в Коннектикуте. Арч Сург 1996; 131:382-8.][ Атмарам Д.К., Лакшман К. Прогностические факторы конверсии лапароскопической холецистэктомии. Индийский J Surg 2011; 73: 42-3] исследование помогло нам избежать травм желчных протоков [5].

   Заболеваемость желчным пузырем увеличивается с возрастом, так что 20-30% пациентов подвергаются лапароскопической холецистэктомии пожилым пациентам > 60 лет с сердечно-легочными рисками. и увеличиться до 80 % после 90 лет. Пожилые пациенты имели сердечно-легочные риски и сниженный физиологический резерв [Festi D, Dormi A, Capodicasa S, Staniscia T, Attili AF, Loria P, et al. многоцентровое популяционное итальянское исследование (проект MICOL). World J Gastroenterol 2008; 14:5282-5289.] [Ratner J, Lisbona A, Rosenbloom M, Palayew M, Szabolcsi S, Tupaz T: Распространенность желчнокаменной болезни у очень пожилых людей, находящихся в интернатах. ЯМА 1991; 265: 902-903]. Другое исследование показало более низкую заболеваемость острым холециститом в группе пожилых людей всего на 6% [Ли С.В., Янг С.С., Чанг С.С. и Йе Х.Дж., «Влияние Токийских рекомендаций на ведение пациентов с острым калькулезным холециститом», Журнал гастроэнтерологии и гепатология, том. 24, нет. 12, с. 1857-1861, 2009.]

   Инсуффляция СО2 вызывает как гемодинамические, так и механические эффекты. Сдавление сосудистой системы снижает сердечный выброс из-за увеличения периферического сопротивления. Вздутие живота препятствует движению диафрагмы. [Enciso NJ (2013) Лапароскопическая абдоминальная анестезия. An Fac med 74(1): 63-70].

   Положение головы вверх во время лапароскопической холецистэктомии снижает венозный возврат и высвобождает катехоламины в кровь, вызывая увеличение периферического сосудистого сопротивления, и миокард прилагает больше усилий для перекачки крови, несмотря на высокое периферическое сопротивление. [15]

   Ни в одном из рандомизированных исследований не сравнивали лапароскопическую холецистэктомию на глазном дне-Калло с пневмоперитонеумом низкого давления с открытой холецистэктомией у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний, перенесших ургентную холецистэктомию.

   Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить и сравнить результаты неотложной РЛ с использованием либо доступа к глазному дну-Калло, либо открытого доступа у пациентов с сердечно-легочным риском в отношении заболеваемости и смертности.

2. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Целью данного исследования было оценить и сравнить результаты экстренной лапароскопической холецистэктомии под низким давлением Пневмо-перитонеум с использованием первого доступа по Калло и открытого доступа у пациентов с сердечно-легочным риском в отношении заболеваемости и смертности.
3. Пациенты и методы. Дизайн исследования: проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Место исследования: наше исследование проводилось в хирургическом отделении неотложной помощи университетских больниц.

Период обучения: с марта 2015 года по март 2018 года. Источник данных: Больные, поступившие с клиническим диагнозом острого холецистита, желчной колики, мукоцеле или пиоцеле желчного пузыря у больных сердечно-легочными заболеваниями.

Размер выборки: Всего 374 пациента с клиническим диагнозом острого холецистита, желчной колики, мукоцеле или пиоцеле желчного пузыря у больных сердечно-легочными заболеваниями.

Метод выборки: простая случайная выборка с балансом данных загружалась в базу данных с использованием стандартной закрытой электронной формы; чтобы гарантировать анонимность пациента, в базе данных не было зарегистрировано никакой информации, которая могла бы позволить идентифицировать пациента.

Метод расчета размера выборки: Размер выборки, рассчитанный как 187 в каждой группе, основан на разнице в общей частоте осложнений между открытой и лапароскопической группой по сравнению с предыдущей статьей с мощностью исследования 80% и доверительным интервалом 95%.

Критерии отбора пациентов:

А. Критерии включения:

1. Возраст: любой.
2. Пол: мужчина и небеременная женщина.
3. Больные сердечно-легочными заболеваниями.
4. Пациенты с диагнозом острый холецистит, состояние которых не улучшается на фоне медикаментозного лечения в течение 48 часов.
5. Больные желчной коликой, мукоцеле желчного пузыря и пиоцеле желчного пузыря.
6. Оценка Американского общества анестезиологов (ASA): степень I, II, III.

Критерий исключения:

1. IV класс АСА
2. Больные отказываются от операции.
3. Документированные неврологические, почечные и печеночные заболевания.
4. Предыдущая чрескожная холецистостомия
5. Случаи, когда инсуффляция СО2 не переносилась с самого начала.
6. Другие сопутствующие проблемы, такие как острый холангит, панкреатит, рак желудочно-кишечного тракта или заболевания желчных протоков.

Предоперационное обследование: Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено:

1. Полное клиническое обследование: боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, при местном осмотре выявлена ​​болезненность в правом подреберье или масса и лихорадка.
2. УЗИ: толстая отечная стенка желчного пузыря, растянутый желчный пузырь или вдавленный камень в шейку желчного пузыря.
3. Исследования крови: лейкоцитоз
4. Функциональные тесты печени.
5. Рентген грудной клетки и исследование функции легких.
6. ЭКГ и эхокардиография.

Больных госпитализируют в палату, где начаты цефалоспорины третьего поколения, метронидазол, петидин, блокаторы протонной помпы и внутривенное введение жидкости.

Больных делят на 2 группы:

Группа А (n=187): больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом низкого давления и первичной холецистэктомией на глазном дне с последующей диссекцией треугольника Кало (расслоение глазного дна-Кало) Группа B (n=187): больным выполнена открытая холецистэктомия

Усилия по уменьшению систематической ошибки в исследовании:

1. Для досудебной предвзятости: Хорошо. Определите цели. Риск и исход .Выберите пациентов из вероятностной выборки с адекватным размером выборки. Определите смешанные факторы и избегайте их
2. Во избежание предвзятости во время исследования: Стандартизируйте реакцию и ведение пациентов вслепую - Использование объективных данных, а не субъективных - Надлежащее обращение с данными - План, разработанный для выбывания
3. Во избежание предвзятости после испытания: Используется подходящий статистический анализ. Хорошая и тщательная интерпретация.

Методы:

Больным вводили общий наркоз. Желудок и мочевой пузырь сдуты с помощью назогастрального зонда и катетера. Анестезиолог постоянно следит за жизненно важными показателями, PO2 и PCO2 пациентов на протяжении всей операции. Инсуффляцию брюшной полости выполняли либо иглой Верреса, либо открытой техникой Хассона. Эндоскоп вводили через пупочный разрез, а остальные три троакара вводили в эпигастрии (10 мм), правом подреберье (5 мм) и правой передней подмышечной линии на уровне пупка (5 мм). начали освобождение дна сначала путем разреза брюшины слева от середины желчного пузыря, а рассечение продолжили по брюшине вокруг дна на другую сторону в виде перевернутой U-образной фигуры. Затем коагуляцией освобождают дно желчного пузыря от печени. Затем с легкостью захватывают дно до правого плеча и этим помогают приподнять шейку желчного пузыря в поле зрения. Затем мы начинаем рассекать пузырный проток и пузырную артерию тупым и острым путем, пока не появится критическое представление о безопасности. Пузырный проток и артерия контролируются клипсами и пересекаются. Наконец, остаток желчного пузыря, приросший к печени, удаляют. В ложе желчного пузыря устанавливают дренаж.

Открытая холецистэктомия: подреберный разрез Кохера. Брюшной слой вводят до вскрытия брюшины. С помощью ретракторов обнажается шейка желчного пузыря и осторожно высвобождаются любые спайки из сальника, толстой кишки или двенадцатиперстной кишки. Затем мы осторожно рассекали пузырный проток и артерию и контролировали их швами Vicryl 2/0. Затем желчный пузырь освобождают от своего ложа. Иногда мы выполняли первый подход к дну, что очень помогало нам обнажить шейку желчного пузыря. Аспирация желчного пузыря помогла нам захватить дно. В ложе желчного пузыря установлен дренаж.

Критерии оценки:

Основные результаты

1. Смертность (90-дневная смертность и смертность при максимальном последующем наблюдении).
2. Послеоперационные осложнения: ранние (кровотечение, желчеистечение, раневая инфекция) и поздние осложнения (стриктура желчевыводящих путей).

4. Грыжа портового узла Вторичные исходы

1. Конверсия в открытую холецистэктомию.
2. Общее пребывание в больнице.
3. Интраоперационные данные (длительность операции, интраоперационное кровотечение и ятрогенные повреждения)
4. Вернуться к работе.