Cholecystektomia laparoskopowa nie jest bardziej ryzykowna w nagłych przypadkach z ryzykiem sercowo-płucnym: cholecystektomia dna-Callot z niskociśnieniową odmą i otrzewną VS otwarta cholecystektomia

1. WPROWADZENIE Ewolucja roli laparoskopii w ostatnich dziesięcioleciach w leczeniu różnych chorób chirurgicznych, zwłaszcza chorób dróg żółciowych, spowodowała, że ​​cholecystektomia laparoskopowa zyskała szczególne zainteresowanie w chirurgii. Szerokie rozpowszechnienie cholecystektomii laparoskopowej stawia tę operację na pierwszej linii najczęściej wykonywanych operacji w chirurgii układu pokarmowego i naprawdę umieszcza cholecystektomię otwartą na boku. Gouma DJ, Rauws EA, Lameris JS. Uszkodzenie dróg żółciowych po cholecystektomii: znacznie wyższe ryzyko zgonu. NedTijdscr Genseeskd 2004; 148: 1020-24.]

   Cholecystektomia laparoskopowa ma liczne zalety zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. Korzyści dla chirurgów to bezpieczeństwo i szybkość operacji przez doświadczonych chirurgów. Pacjentom w przypadku niewielkich rozmiarów ran operacyjnych mniejszy ból pooperacyjny, mniejsze zakażenie rany, a co za tym idzie szybki wypis ze szpitala i powrót do codziennych zajęć. [Stanisic V, Bakic M, Maqgelinic M, Kolasinac H. Babic I. [Cholecystektomia laparoskopowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego]. Śred. Preql 2010; 63: 404-8.]

   Pomimo faktu, że podejście laparoskopowe miało wiele zalet w porównaniu z podejściem otwartym, cholecystektomia laparoskopowa może wiązać się z wieloma zagrożeniami, począwszy od urazu lepkościowego podczas indukcji odmy otrzewnowej i konwersji, aż do śmiertelnych uszkodzeń dróg żółciowych i naczyń podczas ślepego i naleganego rozwarstwienia zaburzonej anatomii i zamrożonego trójkąta Calota. powikłania te mogą wystąpić w przypadku najlepszych rąk chirurgicznych i zmniejszać się wraz ze wzrostem krzywej uczenia się. Russel JC, WalshSJ, Mattie AS, Lynch JT. Urazy dróg żółciowych.1989- 1993: Doświadczenie w całym stanie: Rejestr cholecystektomii laparoskopowej w Connecticut. Arch Surg 1996; 131:382-8.][ Atmaram DC, Lakshman K. Czynniki predykcyjne konwersji cholecystektomii laparoskopowej. Indian J Surg 2011; 73: 42-3] badanie pozwoliło nam uniknąć urazów dróg żółciowych [5].

   Częstość występowania choroby pęcherzyka żółciowego wzrasta wraz z wiekiem, tak że 20-30% pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej to pacjenci w podeszłym wieku > 60 lat z ryzykiem sercowo-płucnym. i wzrasta do 80% po 90 latach. Pacjenci w podeszłym wieku mieli ryzyko sercowo-płucne i zmniejszoną rezerwę fizjologiczną [Festi D, Dormi A, Capodicasa S, Staniscia T, Attili AF, Loria P i in. wieloośrodkowe, populacyjne badanie włoskie (projekt MICOL). Świat J Gastroenterol 2008; 14:5282-5289.] [Ratner J, Lisbona A, Rosenbloom M, Palayew M, Szabolcsi S, Tupaz T: Częstość występowania kamicy żółciowej u bardzo starych osób przebywających w instytucjach. JAMA 1991; 265: 902-903.]. Inne badanie wykazało niższą częstość występowania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w grupie osób starszych, wynoszącą zaledwie 6% [S.W. Lee, S.S. Yang, C.S. Chang i H.J. Yeh, „Impact of the Tokyo guide on the management of pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego”, Journal of Gastroenterology i Hepatologia, tom. 24, nie. 12, s. 1857-1861, 2009.]

   Wdmuchiwanie CO2 wywołuje zarówno efekty hemodynamiczne, jak i mechaniczne. Ucisk układu naczyniowego zmniejsza pojemność minutową serca z powodu wzrostu oporu obwodowego. Rozdęcie brzucha utrudnia ruch przepony. [ Enciso NJ (2013) Anestesia en la cirugía laparoscópica brzucha. An Fac med. 74(1): 63-70.].

   Pozycja głowy do góry podczas cholecystektomii laparoskopowej zmniejsza powrót żylny i uwalnia katecholaminę do krwi, powodując wzrost obwodowego oporu naczyniowego, a mięsień sercowy wywiera większy wysiłek, aby pompować krew wbrew wysokiemu oporowi obwodowemu.[13][14] [15]

   W żadnym randomizowanym badaniu nie porównano cholecystektomii laparoskopowej dna-Callot z niskociśnieniową odmą otrzewnową z otwartą cholecystektomią u pacjentów z ryzykiem sercowo-płucnym, u których wykonano cholecystektomię w trybie pilnym.

   Celem tego badania była ocena i porównanie wyników pilnej LC przy użyciu podejścia dna-Callot lub podejścia otwartego u pacjentów z ryzykiem sercowo-płucnym pod względem chorobowości i śmiertelności.

2. CEL PRACY Celem pracy była ocena i porównanie wyników pilnej cholecystektomii laparoskopowej pod niskim ciśnieniem odmy otrzewnowej z dostępu pierwszego dna-Callot z dostępu otwartego u pacjentów z ryzykiem sercowo-płucnym pod względem chorobowości i śmiertelności.
3. Pacjenci i metody Projekt badania: Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne. Miejsce badania: nasze badanie zostało przeprowadzone na oddziale ratunkowym naszych Szpitali Uniwersyteckich.

Okres studiów: od marca 2015 do marca 2018. Źródło danych: Chorzy przyjmowani z klinicznym rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki żółciowej, mucocele lub pyocele pęcherzyka żółciowego u chorych z chorobami krążeniowo-oddechowymi.

Wielkość próby: Łącznie 374 pacjentów z klinicznym rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki żółciowej, mucocele lub pyocele pęcherzyka żółciowego u pacjentów z chorobami sercowo-płucnymi.

Metoda doboru próby: prosta próba losowa z wagą dane zostały wprowadzone do bazy danych przy użyciu standardowego formularza elektronicznego z zamkniętym polem; w celu zagwarantowania pacjentom anonimowości, w bazie danych nie zarejestrowano żadnych informacji pozwalających na identyfikację pacjenta.

Metoda obliczania wielkości próby: Liczebność próby obliczona na 187 w każdej grupie na podstawie globalnej różnicy częstości powikłań między grupą otwartą i laparoskopową z poprzedniej pracy z 80% mocą badania i 95% przedziałem ufności

Kryteria doboru pacjentów:

A. Kryteria włączenia:

1. Wiek: dowolny wiek.
2. Płeć: mężczyzna i kobieta niebędąca w ciąży.
3. Pacjenci z chorobami krążeniowo-oddechowymi.
4. Pacjenci, u których zdiagnozowano ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, u których leczenie nie poprawiło się w ciągu 48 godzin.
5. Pacjenci z kolką żółciową, mucocele pęcherzyka żółciowego i pyocele pęcherzyka żółciowego.
6. Ocena Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA): stopień I, II, III.

Kryteria wyłączenia:

1. ASA klasa IV
2. Pacjenci odmawiają operacji.
3. Udokumentowane choroby neurologiczne, nerek i wątroby.
4. Przebyta przezskórna cholecystostomia
5. Przypadki nie tolerowały insuflacji CO2 od początku.
6. Inne powiązane problemy, takie jak ostre zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, rak żołądka i jelit lub choroby dróg żółciowych

Przygotowanie przedoperacyjne: U wszystkich pacjentów włączonych do badania wykonano:

1. Pełne badanie kliniczne: ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawego barku, w badaniu miejscowym tkliwość lub guz w prawym podżebrzu i gorączka.
2. Ultrasonografia: gruba, obrzęknięta ściana pęcherzyka żółciowego, rozdęty pęcherzyk żółciowy lub kamień utknięty w szyi pęcherzyka żółciowego.
3. Badania krwi: leukocytoza
4. Testy funkcji wątroby.
5. RTG klatki piersiowej i badanie czynnościowe płuc.
6. EKG i echokardiografia.

Pacjenci przyjmowani są na oddział, gdzie rozpoczęto podawanie cefalosporyn III generacji, metronidazolu, petydyny, blokerów pompy protonowej oraz płynów dożylnych.

Pacjenci dzielą się na 2 grupy:

Grupa A (n=187): pacjenci poddani cholecystektomii laparoskopowej z niskociśnieniową odmą otrzewnową i wstępną cholecystektomią dna, a następnie preparacja trójkąta Calota (preparat dna-Calota) Grupa B (n=187): pacjenci poddani cholecystektomii otwartej

Wysiłki mające na celu zmniejszenie błędu systematycznego w badaniu:

1. W przypadku stronniczości przedprocesowej: dobrze Zdefiniuj cele. Ryzyko i wynik .Wybierz pacjentów na próbie prawdopodobieństwa o odpowiedniej wielkości próby. Zdefiniuj czynniki zakłócające i unikaj ich
2. Aby uniknąć stronniczości podczas badania: Standaryzacja reakcji i postępowania z pacjentami na ślepo - Obiektywne wykorzystanie danych zamiast subiektywnych - Dobra obsługa danych - plan zaprojektowany z myślą o rezygnacji
3. Aby uniknąć stronniczości po badaniu: Zastosowano odpowiednią analizę statystyczną - Dobra i ostrożna interpretacja - Kontrola pomyłek

Metody:

Pacjentom podano znieczulenie ogólne. Żołądek i pęcherz moczowy opróżniono za pomocą sondy nosowo-żołądkowej i cewnika. Anestezjolog stale monitoruje parametry życiowe, PO2 i PCO2 pacjentów przez cały czas trwania zabiegu. Napełnianie jamy brzusznej wykonywano za pomocą igły Verresa lub otwartej techniki Hassona. Endoskop wprowadzono przez nacięcie pępkowe, a pozostałe trzy trokary w nadbrzuszu (10 mm), prawym podżebrowym (5 mm) i prawym przednim odcinku pachowym na wysokości pępka (5 mm). rozpoczęto uwalnianie dna oka najpierw przez nacięcie otrzewnej po lewej stronie środka pęcherzyka żółciowego, a preparowanie kontynuowano w otrzewnej wokół dna na drugą stronę w kształcie odwróconej litery U. Następnie dno pęcherzyka żółciowego jest uwalniane z wątroby przez koagulację. Następnie dno jest łatwo chwytane za prawe ramię, co pomaga w uniesieniu szyi pęcherzyka żółciowego do widoku. Następnie przystępujemy do preparowania przewodu pęcherzykowego i tętnicy torbielowatej na tępo i ostro, aż do uzyskania krytycznego obrazu bezpieczeństwa. Przewód pęcherzykowy i tętnica są kontrolowane za pomocą zacisków i dzielone. Na koniec usuwa się pozostałą część pęcherzyka żółciowego przylegającą do wątroby. W łożysku pęcherzyka żółciowego zakłada się dren.

Otwarta cholecystektomia: podżebrowe nacięcie metodą Kochera. Warstwa brzuszna jest wprowadzana do otwarcia otrzewnej. Za pomocą retraktorów szyjka pęcherzyka żółciowego zostaje odsłonięta, a wszelkie zrosty z sieci, okrężnicy lub dwunastnicy są ostrożnie uwalniane. Następnie dokładnie preparujemy przewód pęcherzykowy i tętnicę, zabezpieczając je szwami Vicryl 2/0. Następnie pęcherzyk żółciowy zostaje uwolniony z łożyska. Czasami wykonywaliśmy dostęp z dna oka, co bardzo pomogło nam odsłonić szyjkę pęcherzyka żółciowego. Aspiracja pęcherzyka żółciowego pomogła nam uchwycić dno. W łożysku pęcherzyka żółciowego założono dren.

Mierniki rezultatu:

Podstawowe wyniki

1. Śmiertelność (90-dniowa śmiertelność i śmiertelność przy maksymalnym okresie obserwacji).
2. Powikłania pooperacyjne: wczesne (krwotok, wyciek żółci, zakażenie rany) i późne (zwężenie dróg żółciowych)

4. Przepuklina w miejscu portu Wyniki drugorzędne

1. Konwersja do otwartej cholecystektomii.
2. Całkowity pobyt w szpitalu.
3. Wyniki śródoperacyjne (czas trwania operacji, krwawienie śródoperacyjne i urazy jatrogenne)
4. Powrót do pracy.