La colecistectomia laparoscopica non è più rischiosa nei casi di emergenza con rischio cardiopolmonare: colecistectomia del fondo oculare con pneumoperitoneo a bassa pressione VS colecistectomia a cielo aperto

1. INTRODUZIONE L'evoluzione del ruolo della laparoscopia negli ultimi decenni nella gestione di diverse patologie chirurgiche, in particolare delle malattie biliari, ha reso la colecistectomia laparoscopica di particolare interesse nel campo della chirurgia. L'ampia diffusione dell'uso della colecistectomia laparoscopica ha posto questo intervento chirurgico in prima linea tra le operazioni più comuni eseguite nella chirurgia dell'apparato digerente e ha davvero messo da parte la colecistectomia aperta.[ Gouma DJ, Rauws EA, Lameris JS. Lesione del dotto biliare dopo colecistectomia: rischio di mortalità sostanzialmente più alto. NedTijdscr Genseeskd 2004; 148: 1020-24.]

   I vantaggi della colecistectomia laparoscopica sono numerosi sia per i medici che per i pazienti. I vantaggi per i chirurghi sono la sicurezza e la rapidità dell'operazione con chirurghi esperti. Ai pazienti per quanto riguarda ferite operatorie di piccole dimensioni, meno dolore postoperatorio, meno infezione della ferita e quindi rapida dimissione dall'ospedale e ripresa delle normali attività quotidiane. [Stanisic V, Bakic M, Maqgelinic M, Kolasinac H. Babic I. [colecistectomia laparoscopica di colecistite acuta]. Med Preql 2010; 63: 404-8.]

   Nonostante il fatto che l'approccio laparoscopico abbia avuto molti vantaggi rispetto all'approccio aperto, tuttavia molti rischi possono verificarsi dalla colecistectomia laparoscopica a partire dalla lesione viscosa durante l'induzione del pneumoperitoneo e la conversione fino alle lesioni biliari e vascolari fatali durante la dissezione cieca e insistente dell'anatomia disturbata e del triangolo di Calot congelato. queste complicazioni possono verificarsi con le migliori mani chirurgiche e diminuire con l'aumentare della curva di apprendimento.[ Russel JC, WalshSJ, Mattie AS, Lynch JT. Lesioni del dotto biliare.1989- 1993: Un'esperienza a livello statale: registro della colecistectomia laparoscopica del Connecticut. Arch Surg 1996; 131:382-8.][ Atmaram DC, Lakshman K. Fattori predittivi per la conversione della colecistectomia laparoscopica. Indiano J Surg 2011; 73: 42-3] uno studio ci ha messo sulla buona strada per evitare lesioni del dotto biliare [5].

   L'incidenza della malattia della cistifellea aumenta con l'avanzare dell'età tanto che il 20-30% dei pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica è costituito da pazienti anziani > 60 anni con rischi cardiopolmonari. e aumentare all'80% dopo 90 anni. I pazienti anziani presentavano rischi cardiopolmonari e ridotta riserva fisiologica studio italiano multicentrico basato sulla popolazione (progetto MICOL). Mondo J Gastroenterol 2008; 14:5282-5289.] [Ratner J, Lisbona A, Rosenbloom M, Palayew M, Szabolcsi S, Tupaz T: La prevalenza della malattia del calcoli biliari in persone istituzionalizzate molto anziane. GIAMA 1991; 265: 902-903.]. Un altro studio ha dichiarato una minore incidenza di colecistite acuta nel gruppo anziano di solo il 6% [ S. W. Lee, S. S. Yang, C. S. Chang e H. J. Yeh, "Impact of the Tokyo guidance on the management of patient with acute calculous cholecystitis", Journal of Gastroenterology e Epatologia, vol. 24, n. 12, pagg. 1857-1861, 2009.]

   L'insufflazione di CO2 induce effetti sia emodinamici che meccanici. La compressione del sistema vascolare riduce la gittata cardiaca a causa dell'aumento della resistenza periferica. La distensione addominale ostacola il movimento del diaframma. [ Enciso NJ (2013) Anestesia en la cirugía laparoscópica addominale. An Fac med 74(1): 63-70.].

   La posizione a testa alta durante la colecistectomia laparoscopica diminuisce il ritorno venoso e rilascia catecolamine nel sangue causando un aumento della resistenza vascolare periferica e il miocardio esercita maggiori sforzi per pompare il sangue contro l'elevata resistenza periferica.[13][14] [15]

   Nessuno studio randomizzato ha confrontato la colecistectomia laparoscopica del fundus-Callot con pneumoperitoneo a bassa pressione con colecistectomia aperta in pazienti a rischio cardiopolmonare con colecistectomia urgente.

   Lo scopo di questo studio era valutare e confrontare l'esito della LC urgente utilizzando l'approccio fundus-Callot o l'approccio aperto nei pazienti a rischio cardiopolmonare per quanto riguarda la morbilità e la mortalità.

2. SCOPO DEL LAVORO Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare e confrontare l'esito della colecistectomia laparoscopica urgente sotto Pneumo-peritoneo a bassa pressione utilizzando il primo approccio del fondo oculare-Callot vs l'approccio aperto in pazienti a rischio cardiopolmonare per quanto riguarda la morbilità e la mortalità.
3. Pazienti e metodi Disegno dello studio: studio clinico prospettico randomizzato controllato. Luogo di studio: il nostro studio è stato condotto nel pronto soccorso chirurgico dei nostri Ospedali Universitari.

Periodo di studio: da marzo 2015 a marzo 2018. Fonte dei dati: Pazienti ricoverati con diagnosi clinica di colecistite acuta, colica biliare, mucocele o piocele della cistifellea in pazienti con malattie cardiopolmonari.

Dimensione del campione: un totale di 374 pazienti con diagnosi clinica di colecistite acuta, colica biliare, mucocele o piocele della cistifellea in pazienti con malattie cardiopolmonari.

Metodo di campionamento: campione casuale semplice con un saldo i dati sono stati caricati nel database utilizzando un modulo elettronico standard a campo chiuso; per garantire l'anonimato del paziente, nel database non è stata registrata alcuna informazione che potesse consentire l'identificazione del paziente.

Metodo di calcolo della dimensione del campione: dimensione del campione calcolata pari a 187 per ciascun gruppo in base alla differenza globale del tasso di complicanze tra il gruppo aperto e quello laparoscopico rispetto al documento precedente con una potenza di studio dell'80% e un intervallo di confidenza del 95%

Criteri di selezione dei pazienti:

A. Criteri di inclusione:

1. Età: qualsiasi età.
2. Sesso: maschio e femmina non gravida.
3. Pazienti con malattie cardiopolmonari.
4. Pazienti che diagnosticano colecistite acuta che non migliorano con il trattamento medico per 48 ore.
5. Pazienti con coliche biliari, mucocele della cistifellea e piocele della cistifellea.
6. Punteggio dell'American Society of Anesthesiologist (ASA): grado I, II, III.

Criteri di esclusione:

1. ASA grado IV
2. I pazienti rifiutano l'intervento chirurgico.
3. Malattia neurologica, renale ed epatica documentata.
4. Precedente colecistostomia percutanea
5. Casi non tollerati dall'inizio insufflazione di CO2.
6. Altri problemi associati come colangite acuta, pancreatite, cancro gastrointestinale o malattie del dotto biliare

Valutazione preoperatoria: tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti a:

1. Esame clinico completo: dolore nell'ipocondrio destro irradiato alla spalla destra, l'esame locale ha rivelato dolorabilità nell'ipocondrio destro o massa e febbre.
2. Ecografia: spessa parete edematosa della cistifellea cistifellea distesa o calcolo nel collo della cistifellea.
3. Esami del sangue: leucocitosi
4. Test di funzionalità epatica.
5. Radiografia del torace e test di funzionalità polmonare.
6. ECG ed ecocardiografia.

I pazienti vengono ricoverati nel reparto dove sono stati avviati cefalosporine di terza generazione, metronidazolo, petidina, bloccanti della pompa protonica e fluidi endovenosi.

I pazienti sono divisi in 2 gruppi:

Gruppo A (n=187): pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica con pneumoperitoneo a bassa pressione e prima colecistectomia del fondo oculare seguita da dissezione del triangolo di Calot (dissezione fondo-calot) Gruppo B (n=187): pazienti sottoposti a colecistectomia a cielo aperto

Sforzi per ridurre la distorsione nello studio:

1. Per bias prima del processo: Bene Definire gli obiettivi. Rischio ed esito. Selezionare i pazienti su un campione probabilistico con una dimensione del campione adeguata. Definire i fattori di confusione ed evitarlo
2. Da evitare durante lo studio bias: standardizzare la reazione e la gestione dei pazienti alla cieca-uso di dati oggettivi piuttosto che soggettivi-buona gestione dei dati- piano progettato per l'abbandono
3. Per evitare pregiudizi dopo la prova: analisi statistica adeguata utilizzata-interpretazione corretta e accurata-controllo del confondimento

Metodi:

I pazienti sono stati sottoposti ad anestesia generale. Lo stomaco e la vescica urinaria sono stati sgonfiati con sondino nasogastrico e catetere. L'anestesista monitora continuamente i segni vitali, la PO2 e la PCO2 dei pazienti durante l'intervento. L'insufflazione dell'addome è stata eseguita con l'ago di Verres o con tecniche di Hasson aperte. L'endoscopio è stato introdotto attraverso l'incisione ombelicale e gli altri tre trocar sono stati introdotti nell'epigastrio (10 mm), sottocostale destro (5 mm) e nella linea ascellare anteriore destra a livello dell'ombelico (5 mm). ha iniziato il rilascio del fondo prima con l'incisione del peritoneo sul lato sinistro della metà della cistifellea, e la dissezione è continuata nel peritoneo attorno al fondo fino all'altro lato in una figura a forma di U rovesciata. Quindi il fondo della cistifellea viene liberato dal fegato mediante coagulazione. Quindi il fondo viene afferrato con facilità alla spalla destra e questo aiuta l'elevazione del collo della cistifellea alla vista. Iniziamo quindi a sezionare il dotto cistico e l'arteria cistica con una dissezione smussata e netta finché non appare una visione critica della sicurezza. Il dotto cistico e l'arteria sono controllati da clip e divisi. Infine viene rimosso il resto della cistifellea aderente al fegato. Un drenaggio viene inserito nel letto della cistifellea.

Colecistectomia aperta: incisione sottocostale di Kocher. Si entra nello strato addominale fino all'apertura del peritoneo. Mediante l'uso di divaricatori, il collo della cistifellea viene esposto e qualsiasi adesione dell'omento, del colon o del duodeno viene rilasciata con cautela. Quindi sezioniamo attentamente il dotto cistico e l'arteria e li controlliamo con suture Vicryl 2/0. Quindi la cistifellea viene liberata dal suo letto. A volte, abbiamo eseguito il primo approccio del fondo oculare che ci ha aiutato molto a esporre il collo della cistifellea. L'aspirazione della cistifellea ci ha aiutato ad afferrare il fondo. Un drenaggio è stato messo nel letto della cistifellea.

Misure di risultato:

Risultati primari

1. Mortalità (mortalità a 90 giorni e mortalità al massimo follow-up).
2. Complicanze postoperatorie: precoci (emorragia, perdita di bile, infezione della ferita) e tardive (stenosi biliare)

4. Ernia del sito portuale Esiti secondari

1. Conversione a colecistectomia aperta.
2. Totale degenza ospedaliera.
3. Reperti intraoperatori (durata dell'operazione, sanguinamento intraoperatorio e lesioni iatrogene)
4. Ritorno al lavoro.