THA 后 QL 与 LP 阻滞镇痛

为了改善身体机能和生活质量，对全髋关节置换术 (THA) 的需求持续增长。 然而，与 THA 相关的术后疼痛仍然是患者严重关注的问题。 在阿片类药物日益流行的情况下，人们越来越多地寻求同时使用非阿片类镇痛药和局部麻醉技术的多模式方法。

与单独的全身镇痛相比，区域麻醉技术与阿片类药物消耗量和疼痛评分的减少有关。 然而，很少对 THA 的局部技术进行比较。 腰丛神经阻滞通常用于 THA 术后镇痛。 然而，最近的病例报告描述了在髋部骨折和 THA 后使用腰方肌阻滞进行镇痛。

这项前瞻性研究将随机分配受试者在 THA 之前接受腰丛神经阻滞或腰方肌阻滞。 主要终点是术后 12 小时的阿片类药物消耗量。 我们的假设是阿片类药物的消费量不会因群体而异。

腰方肌块是筋膜平面块。 腰方肌 (QL) 阻滞最初用于腹部手术，许多病例报告和社论出版物都强调了腰方肌 (QL) 阻滞作为髋部骨折和髋关节置换术镇痛技术的有效性。 然而，缺乏比较 QL 阻滞与其他局部技术用于 THA 镇痛的前瞻性随机研究。

QL 阻滞的外侧入路是通过在直接超声引导下将局部麻醉剂注射到腹横肌腹膜神经腱膜深部和浅筋膜横筋膜上来进行的。 在完成同意、放置监视器并提供轻度镇静后，受试者被横向定位并识别肌肉解剖结构（腹外斜肌、内斜肌、腹横肌、腰方肌和背阔肌）。 在用利多卡因放置皮下皮肤风团后，使用平面超声引导插入钝性区域麻醉针。 局麻药在腰方肌前外侧缘腹横筋膜交界处、胸腰筋膜前层外和腹横筋膜浅层频繁抽吸，逐渐沉积。

腰方肌阻滞前路手术的风险与大多数躯干阻滞相似，包括感染、出血、肠穿孔或局部麻醉中毒 (LAST)。 通过使用适当的消毒和无菌技术将感染风险降至最低，这是任何区域程序的标准。 腰方肌阻滞的后路入路会增加腹膜后血肿的风险，因为它是经肌肉入路，并且穿刺针路径中可能存在腰动脉的腹部分支。 出于这个原因，腰方肌块的后方入路将不会用于本研究。 LAST 的风险是任何局部手术的风险，并且通过频繁抽吸、增量局部麻醉剂注射和全程生命体征监测将风险降至最低。

Quadratus lumborum 块已经用于各种外科手术以减少术后疼痛。 QL 阻滞相对于普通腰丛神经阻滞的潜在好处包括更浅的阻滞放置和超声可视化。 研究者假设术前 QL 阻滞将减少阿片类药物的消耗，类似于选择性髋关节置换术后的腰丛阻滞。

有关研究的信息将在术前期间在外科诊所或术前麻醉诊所提供给受试者。 将对受试者进行关于区域麻醉在术后镇痛中的作用的教育。 受试者将能够考虑这项研究，直到手术当天。 在手术当天，受试者可以选择提供书面同意或拒绝参与。

受试者将在手术当天在术前等候区登记。

在术前等候区就腰丛和腰方块阻滞的风险和益处进行讨论后，如果受试者选择参加，将获得同意。 IRB 批准的 CITI 认证研究团队成员将获得受试者的同意，该成员已接受过协议培训。 一旦回答了所有问题并验证了排除和包含，将完成与证人的书面同意。 所有文件的副本将提供给受试者。 一旦受试者同意，他们将被分配一个注册号。 在受试者注册之前，随机化将由根据受试者注册编号分配的统计学家和随机化组（腰丛神经阻滞（当前实践）或 QL 阻滞）进行。

设计：这项前瞻性、单盲临床试验将随机分配受试者在 THA 之前接受腰丛神经阻滞或 QL 阻滞。 随机化将由统计学家在受试者注册之前创建。

组：受试者将被随机分配到 THA 前接受术前腰丛神经阻滞 (n = 100) 或 QL (n = 100) 阻滞。

将通过图表审查筛选符合 THA 手术室时间表的潜在参与者。

一旦受试者签署了知情同意书，他们将被分配一个登记号。 编号将按顺序分配，第一个登记的受试者收到“001”，第二个受试者收到“002”，最后一个受试者收到编号“184”。 随机化将在研究开始之前由统计学家创建，其中一半的研究对象被分配接受 QL 阻滞，另一半被分配接受腰丛神经阻滞，这是我们目前的护理标准。 区域麻醉小组将打开标有受试者分配编号的信封以显示随机化。

在知情同意后，所有受试者将在术前等候区为随机区域麻醉程序进行定位、准备和镇静。 将受试者置于侧卧位，手术侧朝上，并放置脉搏血氧仪和血压袖带进行监测。 作为常规护理的一部分，受试者将接受镇静剂以使他们感到舒适。 无论随机化如何，所有受试者都将在神经阻滞中接受 20 毫升 0.5% 的罗哌卡因。 然后将使用表面标志（腰丛神经阻滞）或超声（腰方肌阻滞）识别相关解剖结构。 所有参与者，无论小组分配如何，都将被定位，清洁背部和侧面的区域，放置超声波，并在两个阻滞部位（皮肤风团）的皮肤下方放置麻木药。 这样做是为了让参与者和收集结果的团队不知情。 受试者、外科医生、术中麻醉团队和数据收集者都对分配的组不知情。

随机分配到腰丛神经阻滞组的受试者将接受皮下利多卡因皮下风团，该皮下风团位于手术侧沿嵴间线的中线外侧 3-4 厘米处。 将发送 1-1.5mA 的神经刺激器，并将刺激针垂直插入皮肤。 针将缓慢推进，直到股四头肌受到刺激并维持在小于 0.6mAs。 罗哌卡因 (20ml, 0.5%) 将缓慢注射并频繁抽吸，以排除血管内针头放置不慎。

随机分配到方丛神经阻滞组的受试者将接受皮下利多卡因皮肤风团，该风团将在超声识别外斜肌、内斜肌、腹横肌和腰方肌后放置。 然后在超声引导下将针推进到腹内斜肌腱膜下方和腰方肌外侧。 罗哌卡因 (20ml, 0.5%) 将缓慢注射并频繁抽吸，以排除血管内针头放置不慎。 还将在实时超声引导下观察局部麻醉剂注射。

将审查参与者的图表以收集数据。

还将要求参与者在术前（基线）、术后（清醒后）和术后大约 24 小时进行视觉模拟量表疼痛评分。

围手术期的护理将以其他方式标准化。 在麻醉后监护病房 (PACU)，氢吗啡酮或吗啡将由 PACU 护士滴定，以使受试者感到舒适。