THA後の鎮痛のためのQL対LPブロック

身体機能と生活の質の向上を目的として、人工股関節全置換術 (THA) の需要は増え続けています。 しかし、THA に伴う術後の痛みは、依然として患者にとって深刻な懸念事項です。 オピオイドの流行が拡大する中、非オピオイド鎮痛薬と局所麻酔技術の両方を利用したマルチモーダルなアプローチがますます求められています。

局所麻酔技術は、全身鎮痛単独と比較して、オピオイド消費と疼痛スコアの両方の減少と関連しています。 ただし、THA の地域の技術はめったに比較されません。 腰神経叢ブロックは、THA の術後鎮痛のために一般的に行われます。 しかし、より最近の症例報告では、股関節骨折およびTHA後の鎮痛のために腰方形筋ブロックを利用することが記載されています。

この前向き研究では、THA の前に腰神経叢ブロックまたは腰方形ブロックを受ける被験者を無作為に割り付けます。 主要エンドポイントは、術後 12 時間のオピオイド消費量です。 私たちの仮説は、オピオイドの消費量はグループ間で変わらないというものです。

腰方形ブロックは筋膜面ブロックです。 もともとは腹部手術について説明されていましたが、数多くの症例報告や編集出版物が、股関節骨折および股関節形成術の鎮痛技術としての腰方形筋 (QL) ブロックの有効性を強調しています。 ただし、QL ブロックを THA 鎮痛のための他の局所技術と比較した前向き無作為化研究は不足しています。

QL ブロックへの側方アプローチは、局所麻酔薬を腹横筋の深部および横筋膜の表面に直接超音波ガイドで注入することによって行われます。 同意を完了し、モニターを配置し、穏やかな鎮静を行った後、被験者を横向きに配置し、筋肉の解剖学的構造 (外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋、腰方形筋、広背筋) を特定します。 リジオカインで皮下の皮膚膨疹を配置した後、面内超音波ガイドを使用して鈍い局所麻酔針を挿入します。 局所麻酔薬は、横筋筋膜の接合部、胸腰筋膜の前層の外側、および横筋膜の表層にある腰方形筋の前外側縁に、頻繁に吸引しながら段階的に沈着します。

腰方形筋ブロックへの前方アプローチのリスクは、ほとんどの体幹ブロックと同様であり、感染、出血、腸穿孔、または局所麻酔薬中毒 (LAST) が含まれます。 感染のリスクは、適切な消毒および無菌技術を利用することで最小限に抑えられます。 後腹膜血腫のリスクは、腰方形筋ブロックへの後方アプローチにより増加します。これは、その経筋肉アプローチと、針の経路における腰動脈の腹部枝の可能性のためです。 このため、腰方形筋ブロックへの後方アプローチは、この研究では使用されません。 LAST のリスクは、あらゆる局所処置に伴うリスクであり、頻繁な誤嚥、段階的な局所麻酔薬の注入、バイタル サインのモニタリングによって最小限に抑えられます。

腰方形ブロックは、すでに術後の痛みを軽減するためにさまざまな外科的処置に使用されているブロックです。 一般的な腰神経叢ブロックに対する QL ブロックの潜在的な利点には、より表面的なブロックの配置と超音波の視覚化が含まれます。 研究者は、術前のQLブロックが選択的股関節形成術後の腰神経叢ブロックと同様にオピオイド消費を減らすという仮説を立てています。

研究に関する情報は、術前期間に外科クリニックまたは術前麻酔クリニックの被験者に提示されます。 被験者は、術後鎮痛における局所麻酔の役割について教育を受けます。 被験者は、手術の日まで研究を検討することができます。 手術当日、被験者は書面による同意を提供するか、参加を拒否するかを選択できます。

被験者は手術当日に術前保持エリアに登録されます。

腰神経叢とQLブロックの両方のリスクと利点に関する術前の保持エリアでの議論の後、参加を選択した場合、被験者は同意されます。 同意は、プロトコルのトレーニングを受けた IRB 承認の CITI 認定研究チームのメンバーによって被験者から取得されます。 すべての質問に回答し、除外と包含が確認されると、証人との書面による同意が完了します。 すべての書類のコピーが被験者に提供されます。 被験者が同意すると、登録番号が割り当てられます。 被験者の登録前に、ランダム化は統計学者によって行われ、被験者の登録数に基づいて割り当てられたランダム化されたグループ（腰神経叢ブロック（現在の実践）またはQLブロック）。

計画: この前向き単盲検臨床試験では、THA の前に腰神経叢または QL ブロックを受ける被験者を無作為化します。 無作為化は、被験者の登録前に統計学者によって作成されます。

グループ: 被験者は、THA の前に術前の腰神経叢 (n = 100) または QL (n = 100) ブロックを受けるように無作為化されます。

THAの手術室スケジュールにある潜在的な参加者は、カルテのレビューを通じて適格性についてスクリーニングされます。

被験者がインフォームド コンセントに署名すると、登録番号が割り当てられます。 番号は、最初に登録された被験者が「001」を受け取り、2 番目の被験者が「002」を受け取り、最後の被験者が番号「184」を受け取るという順番で割り当てられます。 無作為化は、統計学者によって開始される研究の前に作成され、研究対象数の半分がQLブロックを受けるために割り当てられ、残りの半分が腰神経叢ブロックを受けるために割り当てられます。これは現在の標準治療です。 局所麻酔チームは、無作為化を明らかにするために被験者に割り当てられた番号がラベル付けされた封筒を開きます。

インフォームド コンセントに続いて、すべての被験者は、術前保持エリアでの無作為化された局所麻酔手順のために配置され、準備され、鎮静されます。 被験者は、手術側を上にして側臥位に配置され、モニタリングのためにパルスオキシメトリーと血圧カフが配置されます。 定期的なケアの一環として、被験者は快適さのために鎮静剤を投与されます。 無作為化に関係なく、すべての被験者は神経ブロックで 0.5% ロピバカイン 20 ml を投与されます。 次に、表面ランドマーク（腰神経叢ブロック）または超音波（腰方形ブロック）のいずれかを使用して、関連する解剖学的構造を特定します。 グループの割り当てに関係なく、すべての参加者は配置され、背中と側面の領域がきれいになり、超音波が配置され、両方のブロック部位（皮膚膨疹）の皮膚のすぐ下に麻痺薬が配置されます. これは、結果を収集する参加者とチームが見えないようにするために行われます。 被験者、外科医、術中麻酔チーム、およびデータ収集者はすべて、割り当てられたグループを知らされません。

腰神経叢ブロック群に無作為に割り付けられた被験者は、皮質間線に沿って手術側の正中線から3〜4cm外側に皮下リドカイン皮膚膨疹を受け取ります。 神経刺激装置を 1 ～ 1.5mA に送り、刺激針を皮膚に垂直に挿入します。 大腿四頭筋が刺激され、0.6mAs 未満に維持されるまで、針はゆっくりと進められます。 ロピバカイン (20ml、0.5%) をゆっくりと注入し、頻繁に吸引して、不注意による血管内針の配置を排除します。

方形神経叢ブロック群に無作為に割り付けられた被験者は、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋、および腰方形筋の超音波識別後に配置される皮下リドカイン皮膚膨疹を受け取ります。 次に、内腹斜筋腱膜の下で腰方形筋の外側に超音波誘導下で針を進める。 ロピバカイン (20ml、0.5%) をゆっくりと注入し、頻繁に吸引して、不注意による血管内針の配置を排除します。 局所麻酔薬の注入も、リアルタイムの超音波ガイダンスで観察されます。

参加者のチャートは、データ収集のためにレビューされます。

参加者はまた、術前 (ベースライン)、術後 (覚醒後)、および術後約 24 時間に Visual Analog Scale 疼痛スコアを実行するよう求められます。

そうでなければ、周術期のケアは標準化されます。 麻酔後ケア ユニット (PACU) では、ヒドロモルフォンまたはモルヒネが被験者の快適さのために PACU 看護師によって滴定されます。