QL vs LP bloky pro analgezii po THA

S cílem zlepšit fyzické funkce a kvalitu života stále roste poptávka po totální endoprotéze kyčelního kloubu (THA). Pooperační bolest spojená s THA však zůstává vážným problémem pro pacienty. Uprostřed rostoucí opioidní epidemie se stále více hledají multimodální přístupy využívající jak neopioidní analgetika, tak regionální anestetické techniky.

Regionální anestetické techniky jsou spojeny jak se sníženou spotřebou opioidů, tak se skóre bolesti ve srovnání se samotnou systémovou analgezií. Regionální techniky pro THA se však srovnávají jen zřídka. Bloky bederního plexu se běžně provádějí pro pooperační analgezii pro THA. Nicméně novější kazuistiky popisují použití bloků quadratus lumborum pro analgezii po zlomenině kyčle a THA.

Tato prospektivní studie by randomizovala subjekty, které by dostaly blokádu lumbálního plexu nebo blok quadratus lumborum před THA. Primárním koncovým bodem by byla spotřeba opioidů 12 hodin po operaci. Naše hypotéza je, že spotřeba opioidů se mezi skupinami nebude lišit.

Blok quadratus lumborum je blok fasciální roviny. Byly původně popsány pro abdominální chirurgii, četné kazuistiky a redakční publikace zdůrazňují účinnost bloků quadratus lumborum (QL) jako analgetické techniky u zlomeniny kyčle a endoprotézy kyčle. Chybí však prospektivní randomizované studie srovnávající bloky QL s jinými regionálními technikami pro THA analgezii.

Laterální přístup k QL bloku se provádí injekcí lokálního anestetika hluboko do apnoneurózy transversus abdominus abdominus a povrchově do fascia transversalis s přímým ultrazvukovým vedením. Po dokončení souhlasu, umístění monitorů a poskytnutí mírné sedace je subjekt umístěn laterálně a identifikována svalová anatomie (externí šikmý sval, vnitřní šikmý sval, příčný břišní sval, m. quadratus lumborum a m. latissimus dorsi). Po umístění podkožní kožní pupínky lidokainem se zavede tupá jehla pro regionální anestezii pomocí ultrazvukového vedení v rovině. Lokální anestetikum se ukládá inkrementálně s častou aspirací v anterolaterální hranici m. quadratus lumborum v místě spojení fascie transversalis, mimo přední vrstvu torakolumbální fascie a povrchově k fascia transversalis.

Rizika předního přístupu k bloku quadratus lumborum jsou podobná jako u většiny trunálních bloků a zahrnují infekci, krvácení, perforaci střeva nebo toxicitu lokálního anestetika (LAST). Riziko infekce je minimalizováno použitím vhodné antiseptické a sterilní techniky, která je standardem pro jakýkoli regionální postup. Riziko retroperitoneálního hematomu se zvyšuje se zadním přístupem k bloku quadratus lumborum kvůli jeho transmuskulárnímu přístupu a pravděpodobnosti výskytu břišních větví lumbálních tepen v dráze jehly. Z tohoto důvodu nebude pro tuto studii použit zadní přístup k bloku quadratus lumborum. Riziko LAST je rizikem u každého regionálního výkonu a je minimalizováno častým odsáváním, inkrementálními injekcemi lokálního anestetika a sledováním životních funkcí po celou dobu.

Blok quadratus lumborum je již blokem používaným pro různé chirurgické zákroky ke snížení pooperační bolesti. Potenciální výhody bloku QL oproti bloku společného lumbálního plexu zahrnují povrchnější umístění bloku a ultrazvukovou vizualizaci. Výzkumník předpokládá, že předoperační blokády QL sníží spotřebu opioidů podobně jako bloky bederního plexu po elektivní endoprotéze kyčelního kloubu.

Informace týkající se studie budou prezentovány subjektům na chirurgické klinice nebo klinice předoperační anestezie v předoperačním období. Účastníci budou poučeni o úloze regionální anestezie v pooperační analgezii. Subjekty budou moci zvážit studii až do dne operace. V den operace se pak subjekty mohou rozhodnout poskytnout písemný souhlas nebo odmítnout účast.

Subjekty budou zapsány v den operace v předoperačním záchytném prostoru.

Po diskusi v předoperačním zadržovacím prostoru ohledně rizik a přínosů jak lumbálního plexu, tak QL bloku budou subjekty souhlasit, pokud se rozhodnou zúčastnit se. Souhlas bude získán od subjektu členem studijního týmu s certifikací CITI schváleným IRB, který byl proškolen o protokolu. Písemný souhlas se svědkem bude dokončen po zodpovězení všech otázek a ověření vyloučení a zařazení. Kopie všech dokumentů budou poskytnuty subjektům. Jakmile budou subjekty souhlasit, bude jim přiděleno registrační číslo. Před zápisem subjektu provede randomizaci statistik a randomizovaná skupina (blok bederního plexu (současná praxe) nebo blok QL) přidělená na základě čísla zápisu subjektu.

Design: Tato prospektivní, jednoduše zaslepená klinická studie bude randomizovat subjekt tak, aby dostal lumbální plexus nebo QL blok před THA. Randomizace bude vytvořena statistikem před zápisem předmětu.

Skupiny: Subjekty budou randomizovány tak, aby dostali předoperační blok bederního plexu (n = 100) nebo QL (n = 100) před THA.

Potenciální účastníci, kteří jsou v plánu THA na operačním sále, budou prověřeni z hlediska způsobilosti prostřednictvím přezkoumání mapy.

Jakmile subjekty podepíší informovaný souhlas, bude jim přiděleno registrační číslo. Čísla budou přidělována postupně, přičemž první zapsaný subjekt obdrží „001“, druhý subjekt obdrží „002“ a poslední subjekt obdrží číslo „184“. Randomizace bude vytvořena před zahájením studie statistikem, přičemž polovina výzkumného subjektu bude přidělena pro blokování QL a druhá polovina pro příjem bloku lumbálního plexu, což je náš současný standard péče. Tým regionální anestezie otevře obálku označenou přiděleným číslem subjektu, aby odhalil randomizaci.

Po informovaném souhlasu budou všichni jedinci umístěni, připraveni a sedováni pro výkon randomizované regionální anestezie v předoperačním zadržovacím prostoru. Pacient bude uložen do laterální dekubitální polohy operační stranou nahoru a k monitorování bude umístěna pulzní oxymetrie a manžeta krevního tlaku. V rámci běžné péče bude subjekt dostávat sedaci pro své pohodlí. Všichni jedinci by dostali 20 ml 0,5% ropivakainu do svého nervového bloku bez ohledu na randomizaci. Příslušná anatomie pak bude identifikována buď pomocí povrchových orientačních bodů (blok bederního plexu) nebo ultrazvuku (blok quadratus lumborum). Všichni účastníci, bez ohledu na skupinové přiřazení, budou umístěni, bude jim vyčištěna oblast na zádech a boku, bude jim umístěn ultrazvuk a znecitlivující léky budou umístěny těsně pod kůži na obě místa bloku (kožní pupínky). To bude provedeno tak, že účastník a tým sbírající výsledek budou oslepeni. Subjekt, chirurg, tým pro intraoperační anestezii a sběratelé dat by byli zaslepeni vůči přidělené skupině.

Subjekty randomizované do skupiny s blokádou lumbálního plexu dostanou subkutánní lidokainovou kožní pupínku 3-4 cm laterálně ke střední čáře na operační straně podél interkrystalické linie. Nervový stimulátor bude odeslán na 1-1,5 mA a stimulační jehla zavedena kolmo ke kůži. Jehla bude zasouvána pomalu, dokud nebude čtyřhlavý sval stimulován a udržován na hodnotě nižší než 0,6 mAs. Ropivakain (20 ml, 0,5 %) bude podáván pomalu s častou aspirací, aby se vyloučilo neúmyslné zavedení intravaskulární jehly.

Subjekty randomizované do skupiny blokující plexus quadratus obdrží subkutánní lidokainovou kožní pupínku, která bude umístěna po ultrazvukové identifikaci zevního šikmého, vnitřního šikmého, příčného břišního svalu a m. quadratus lumborum. Jehla se pak pod ultrazvukovým vedením posune pod vnitřní šikmou aponeurózu a laterálně od m. quadratus lumborum. Ropivakain (20 ml, 0,5 %) bude podáván pomalu s častou aspirací, aby se vyloučilo neúmyslné zavedení intravaskulární jehly. Injekce lokálního anestetika bude také sledována pomocí ultrazvukového navádění v reálném čase.

Účastnická tabulka bude zkontrolována pro sběr dat.

Účastníci budou také požádáni, aby provedli skóre bolesti na vizuální analogové škále před operací (základní stav), po operaci (po probuzení) a přibližně 24 hodin po operaci.

Péče v perioperačním období bude jinak standardizovaná. Na jednotce poanesteziologické péče (PACU) bude sestrou PACU titrovat hydromorfon nebo morfin pro pohodlí subjektu.