QL- vs. LP-Blöcke zur Analgesie nach THA

Mit dem Ziel, die körperliche Funktion und Lebensqualität zu verbessern, wächst die Nachfrage nach totaler Hüftendoprothetik (HTEP) weiter. Postoperative Schmerzen im Zusammenhang mit einer HTEP bleiben jedoch ein ernstes Problem für die Patienten. Inmitten einer wachsenden Opioid-Epidemie wird zunehmend nach multimodalen Ansätzen gesucht, die sowohl nicht-opioide Analgetika als auch regionale Anästhesietechniken verwenden.

Regionalanästhesieverfahren sind im Vergleich zur alleinigen systemischen Analgesie sowohl mit einem verringerten Opioidverbrauch als auch mit einem verringerten Schmerzscore verbunden. Regionale Techniken für HTEP werden jedoch selten verglichen. Lumbalplexusblöcke werden üblicherweise zur postoperativen Analgesie bei THA durchgeführt. Neuere Fallberichte haben jedoch die Verwendung von Quadratus-lumborum-Blöcken zur Analgesie nach Hüftfraktur und HTEP beschrieben.

Diese prospektive Studie würde die Probanden randomisieren, um vor einer HTEP einen lumbalen Plexusblock oder einen Quadratus-lumborum-Block zu erhalten. Der primäre Endpunkt wäre der Opioidkonsum 12 Stunden nach der Operation. Unsere Hypothese ist, dass sich der Opioidkonsum zwischen den Gruppen nicht unterscheidet.

Der Quadratus-lumborum-Block ist ein Faszienebenenblock. Ursprünglich für die Bauchchirurgie beschrieben, haben zahlreiche Fallberichte und redaktionelle Veröffentlichungen die Wirksamkeit von Quadratus-lumborum (QL)-Blöcken als analgetische Technik für Hüftfrakturen und Hüftendoprothetik hervorgehoben. Es fehlen jedoch prospektive randomisierte Studien, die QL-Blöcke mit anderen regionalen Techniken für die Analgesie bei HTEP vergleichen.

Der laterale Zugang zum QL-Block erfolgt durch Injektion eines Lokalanästhetikums tief in die transversus abdominus abdominus apnoneurose und oberflächlich in die Fascia transversalis unter direkter Ultraschallführung. Nach Abschluss der Zustimmung, Platzierung von Monitoren und Bereitstellung einer leichten Sedierung wird das Subjekt seitlich positioniert und die Muskelanatomie (äußerer schräger, innerer schräger, transversaler Bauchmuskel, Quadratus lumborum und Latissimus dorsi-Muskeln) identifiziert. Nach Platzierung einer subkutanen Hautquaddel mit Lidiocain wird eine stumpfe Regionalanästhesienadel unter Ultraschallführung in der Ebene eingeführt. Lokalanästhetikum wird inkrementell mit häufigem Absaugen am anterolateralen Rand des M. quadratus lumborum am Übergang zur Fascia transversalis, außerhalb der vorderen Schicht der Fascia thoracolumbalis und oberflächlich zur Fascia transversalis aufgetragen.

Die Risiken des anterioren Zugangs zum Quadratus-lumborum-Block sind ähnlich wie bei den meisten Stammblockaden und umfassen Infektionen, Blutungen, Darmperforation oder Lokalanästhetika-Toxizität (LAST). Das Infektionsrisiko wird minimiert, indem eine geeignete antiseptische und sterile Technik verwendet wird, wie sie bei jedem regionalen Eingriff Standard ist. Das Risiko eines retroperitonealen Hämatoms ist beim posterioren Zugang zum Quadratus-lumborum-Block aufgrund seines transmuskulären Zugangs und der Wahrscheinlichkeit von abdominalen Ästen der Lendenarterien im Weg der Nadel erhöht. Aus diesem Grund wird der posteriore Zugang zum Quadratus-lumborum-Block für diese Studie nicht verwendet. Das Risiko von LAST ist ein Risiko bei jedem regionalen Eingriff und wird durch häufige Aspiration, inkrementelle Lokalanästhesie-Injektionen und Überwachung der Vitalfunktionen während des gesamten Eingriffs minimiert.

Der Quadratus-Lumborum-Block ist bereits ein Block, der für eine Vielzahl von chirurgischen Eingriffen verwendet wird, um postoperative Schmerzen zu verringern. Zu den möglichen Vorteilen des QL-Blocks gegenüber dem gewöhnlichen Plexus lumbalis gehören eine oberflächlichere Blockplatzierung und Ultraschallvisualisierung. Der Prüfarzt stellt die Hypothese auf, dass präoperative QL-Blöcke den Opioidverbrauch ähnlich reduzieren wie Plexus-Lumbalblockaden nach einer elektiven Hüftendoprothetik.

Informationen bezüglich der Studie werden den Probanden in der chirurgischen Klinik oder präoperativen Anästhesieklinik in der präoperativen Phase präsentiert. Die Probanden werden über die Rolle der Regionalanästhesie bei der postoperativen Analgesie aufgeklärt. Die Probanden können die Studie bis zum Tag der Operation in Betracht ziehen. Am Tag der Operation können die Probanden dann entscheiden, ob sie ihr schriftliches Einverständnis geben oder die Teilnahme ablehnen.

Die Probanden werden am Tag der Operation in den präoperativen Wartebereich eingeschrieben.

Nach einer Diskussion im präoperativen Haltebereich über Risiken und Vorteile sowohl des Lumbalplexus als auch des QL-Blocks wird den Probanden zugestimmt, ob sie sich für eine Teilnahme entscheiden. Die Zustimmung wird vom Probanden durch ein vom IRB zugelassenes, CITI-zertifiziertes Studienteammitglied eingeholt, das in Bezug auf das Protokoll geschult wurde. Die schriftliche Zustimmung mit einem Zeugen wird abgeschlossen, sobald alle Fragen beantwortet und Ausschluss und Einschluss überprüft wurden. Kopien aller Unterlagen werden den Probanden zur Verfügung gestellt. Sobald die Probanden ihre Zustimmung erteilt haben, wird ihnen eine Registrierungsnummer zugewiesen. Vor der Probandenregistrierung wird die Randomisierung von einem Statistiker und einer randomisierten Gruppe (Lumbalplexusblock (aktuelle Praxis) oder QL-Block) durchgeführt, die basierend auf der Probandenregistrierungsnummer zugewiesen wird.

Design: Diese prospektive, einfach verblindete klinische Studie wird den Probanden randomisieren, um vor einer THA einen Plexus lumbalis oder eine QL-Blockierung zu erhalten. Die Randomisierung wird von einem Statistiker vor der Probandenregistrierung erstellt.

Gruppen: Die Probanden werden randomisiert, um vor der THA einen präoperativen Plexus lumbalis (n = 100) oder einen QL-Block (n = 100) zu erhalten.

Potenzielle Teilnehmer, die im OP-Plan für eine HTEP stehen, werden anhand der Tabelle auf Eignung geprüft.

Sobald die Probanden eine Einverständniserklärung unterzeichnet haben, wird ihnen eine Registrierungsnummer zugewiesen. Die Nummern würden nacheinander zugewiesen, wobei das erste eingeschriebene Subjekt "001" erhielt, das zweite Subjekt "002" erhielt und das letzte Subjekt die Nummer "184" erhielt. Die Randomisierung wird vor Beginn der Studie von einem Statistiker erstellt, wobei die Hälfte der Studienteilnehmernummer einer QL-Blockierung und die andere Hälfte einer Lendenplexusblockierung zugewiesen wird, was unser derzeitiger Behandlungsstandard ist. Das Regionalanästhesieteam öffnet den Umschlag, der mit der zugewiesenen Nummer des Probanden beschriftet ist, um die Randomisierung offenzulegen.

Nach Einverständniserklärung werden alle Probanden für das randomisierte Regionalanästhesieverfahren im präoperativen Wartebereich positioniert, vorbereitet und sediert. Das Subjekt wird in Seitenlage mit der Operationsseite nach oben positioniert und Pulsoximetrie und Blutdruckmanschette zur Überwachung angelegt. Als Teil der routinemäßigen Pflege erhält das Subjekt eine Sedierung für sein Wohlbefinden. Alle Probanden würden unabhängig von der Randomisierung 20 ml 0,5 % Ropivacain in ihrer Nervenblockade erhalten. Die relevante Anatomie wird dann entweder mithilfe von Oberflächenmarkierungen (Lumbalplexusblock) oder Ultraschall (Quadratus-Lumborum-Block) identifiziert. Alle Teilnehmer, unabhängig von der Gruppenzuordnung, werden positioniert, ein Bereich auf dem Rücken und der Seite gereinigt, ein Ultraschall platziert und ein betäubendes Medikament direkt unter der Haut an beiden Blockierungsstellen (Hautquaddeln) platziert. Dies geschieht, damit der Teilnehmer und das Team, das das Ergebnis sammelt, geblendet werden. Subjekt, Chirurg, intraoperatives Anästhesieteam und Datensammler würden alle gegenüber der zugewiesenen Gruppe verblindet sein.

Patienten, die in die Gruppe mit Blockaden des Plexus lumbalis randomisiert wurden, erhalten eine subkutane Hautquaddel mit Lidocain 3-4 cm lateral zur Mittellinie auf der Operationsseite entlang der interkristallinen Linie. Ein Nervenstimulator wird an 1-1,5 mA gesendet und eine stimulierende Nadel senkrecht zur Haut eingeführt. Die Nadel wird langsam vorgeschoben, bis der Quadrizepsmuskel stimuliert und auf weniger als 0,6 mA gehalten wird. Ropivacain (20 ml, 0,5 %) wird langsam mit häufigem Ansaugen injiziert, um eine versehentliche intravaskuläre Nadelplatzierung auszuschließen.

Probanden, die in die Quadratus-Plexus-Block-Gruppe randomisiert wurden, erhalten eine subkutane Lidocain-Hautquaddel, die nach Ultraschallidentifikation der äußeren schrägen, inneren schrägen, transversalen Bauchmuskeln und quadratus lumborum-Muskeln platziert wird. Anschließend wird unter Ultraschallkontrolle eine Nadel unterhalb der Aponeurose obliquus interna und lateral des Musculus quadratus lumborum vorgeschoben. Ropivacain (20 ml, 0,5 %) wird langsam mit häufigem Ansaugen injiziert, um eine versehentliche intravaskuläre Nadelplatzierung auszuschließen. Die Lokalanästhesie-Injektion wird auch mit Echtzeit-Ultraschallführung beobachtet.

Das Diagramm des Teilnehmers wird für die Datenerfassung überprüft.

Die Teilnehmer werden außerdem gebeten, präoperativ (Grundlinie), postoperativ (nach dem Aufwachen) und etwa 24 Stunden nach der Operation eine Schmerzbewertung auf der visuellen Analogskala durchzuführen.

Die Versorgung in der perioperativen Phase wird ansonsten standardisiert. In der Post-Anästhesie-Pflegestation (PACU) wird Hydromorphon oder Morphin von der PACU-Krankenschwester für das Wohlbefinden des Patienten titriert.