QL vs LP Blocks for Analgesia Følger THA

Med målet om å forbedre fysisk funksjon og livskvalitet, fortsetter etterspørselen etter total hofteprotese (THA) å vokse. Imidlertid er postoperativ smerte forbundet med THA fortsatt en alvorlig bekymring for pasientene. Midt i en voksende opioidepidemi søkes det i økende grad etter multimodale tilnærminger som bruker både ikke-opioide analgetika og regionale anestesiteknikker.

Regionale anestesiteknikker er assosiert med både redusert opioidforbruk og smerteskår sammenlignet med systemisk analgesi alene. Regionale teknikker for THA sammenlignes imidlertid sjelden. Lumbal plexus blokker utføres vanligvis for postoperativ analgesi for THA. Nyere kasusrapporter har imidlertid beskrevet bruk av quadratus lumborum-blokker for analgesi etter hoftebrudd og THA.

Denne prospektive studien vil randomisere forsøkspersoner til å motta en lumbal plexus-blokk eller quadratus lumborum-blokk før THA. Det primære endepunktet vil være opioidforbruk 12 timer postoperativt. Vår hypotese er at opioidforbruket ikke vil variere mellom grupper.

Quadratus lumborum-blokken er en fascial plan blokk. Opprinnelig beskrevet for abdominal kirurgi, har en rekke kasusrapporter og redaksjonelle publikasjoner fremhevet effektiviteten av quadratus lumborum (QL) blokker som en smertestillende teknikk for hoftebrudd og hofteproteser. Imidlertid mangler prospektive randomiserte studier som sammenligner QL-blokker med andre regionale teknikker for THA-analgesi.

Den laterale tilnærmingen til QL-blokken utføres ved å injisere lokalbedøvelse dypt til transversus abdominus abdominus apnoneurosis og overfladisk til fascia transversalis med direkte ultralydveiledning. Etter å ha fullført samtykke, plassering av monitorer og gitt mild sedasjon, plasseres pasienten lateralt og muskelanatomien (ekstern skrå, indre skrå, transversal abdominis, quadratus lumborum og latissimus dorsi muskler) identifisert. Etter å ha plassert en subkutan hudhvel med lidiokain, settes en sløv regional anestesi-nål ved hjelp av ultralydveiledning i planet. Lokalbedøvelse avsettes inkrementelt med hyppig aspirasjon i den anterolaterale grensen til quadratus lumborum-muskelen ved krysset av transversalis fascia, utenfor det fremre laget av thoracolumbar fascia og overfladisk for fascia transversalis.

Risikoen for fremre tilnærming til quadratus lumborum-blokken ligner på de fleste trunkale blokker og inkluderer infeksjon, blødning, tarmperforering eller lokalbedøvelsestoksisitet (SISTE). Infeksjonsrisiko minimeres ved å bruke passende antiseptisk og steril teknikk som er standard for enhver regional prosedyre. Risikoen for et retroperitonealt hematom øker med den bakre tilnærmingen til quadratus lumborum-blokken på grunn av dens transmuskulære tilnærming og sannsynligheten for abdominale grener av lumbale arterier i banen til nålen. Av denne grunn vil den bakre tilnærmingen til quadratus lumborum-blokken ikke bli brukt for denne studien. Risikoen for LAST er en risiko ved enhver regional prosedyre og minimeres ved hyppig aspirasjon, inkrementell lokalbedøvelse og overvåking av vitale funksjoner.

Quadratus lumborum-blokken er allerede en blokk som brukes til en rekke kirurgiske prosedyrer for å redusere postoperativ smerte. Potensielle fordeler med QL-blokken fremfor den vanlige lumbale plexusblokken inkluderer mer overfladisk blokkplassering og ultralydvisualisering. Etterforskeren antar at preoperative QL-blokker vil redusere opioidforbruket som ligner på lumbal plexus-blokkering etter elektiv hofteprotese.

Informasjon om studien vil bli presentert for forsøkspersoner i kirurgisk klinikk eller preoperativ anestesiklinikk i den preoperative perioden. Forsøkspersoner vil bli utdannet om rollen som regional anestesi i postoperativ analgesi. Forsøkspersonene vil kunne vurdere studien frem til operasjonsdagen. På operasjonsdagen kan forsøkspersonene velge å gi skriftlig samtykke eller avslå å delta.

Forsøkspersonene vil bli registrert på operasjonsdagen i det preoperative holdeområdet.

Etter diskusjon i det preoperative holdeområdet angående risikoer og fordeler ved både lumbal plexus og QL-blokken, vil forsøkspersonene bli samtykket dersom de velger å delta. Samtykke vil innhentes fra forsøkspersonen av et IRB-godkjent CITI-sertifisert studieteammedlem som har fått opplæring i protokollen. Skriftlig samtykke med et vitne vil bli fullført når alle spørsmål er besvart og ekskludering og inkludering bekreftet. Kopier av alle dokumenter vil bli gitt til fagene. Når fagene har samtykket, vil de bli tildelt et registreringsnummer. Før emneregistrering vil randomisering gjøres av en statistiker og randomisert gruppe (lumbal plexus block (nåværende praksis) eller QL-blokk) tildelt basert på emneregistreringsnummeret.

Design: Denne prospektive, enkeltblindede kliniske studien vil randomisere individer til å motta en lumbal plexus eller QL-blokk før THA. Randomiseringen vil bli opprettet av en statistiker før fagregistrering.

Grupper: Forsøkspersonene vil bli randomisert til å motta en preoperativ lumbal plexus (n = 100) eller QL (n = 100 ) blokk før THA.

Potensielle deltakere som er på operasjonsstueplanen for THA vil bli screenet for kvalifisering via kartgjennomgang.

Når forsøkspersoner har signert et informert samtykke, vil de bli tildelt et registreringsnummer. Tall vil bli tildelt sekvensielt med det første registrerte emnet som mottar "001", det andre emnet mottar "002", og det siste emnet mottar nummeret "184". Randomisering vil bli opprettet før studien starter av en statistiker, hvor halvparten av forskningsemnets nummer blir tildelt for å motta en QL-blokk og den andre halvparten tildelt en lumbal plexus-blokk, som er vår nåværende standard for omsorg. Det regionale anestesiteamet vil åpne konvolutten merket med forsøkspersonens tildelte nummer for å avsløre randomiseringen.

Etter informert samtykke vil alle forsøkspersoner bli posisjonert, preppet og bedøvet for den randomiserte regionale anestesiprosedyren i det preoperative holdeområdet. Personen vil bli plassert i lateral decubitus-posisjon med operasjonssiden opp og pulsoksymetri og blodtrykksmansjett plassert for overvåking. Som en del av rutinemessig omsorg vil forsøkspersonen motta sedering for komfort. Alle forsøkspersoner vil motta 20 ml 0,5 % ropivakain i nerveblokken uavhengig av randomisering. Den aktuelle anatomien vil da bli identifisert ved bruk av enten overflatelandmerker (lumbal plexus block) eller en ultralyd (quadratus lumborum block). Alle deltakere, uavhengig av gruppeoppdrag, vil bli posisjonert, få renset et område på ryggen og siden, få plassert ultralyd og bedøvende medisin plassert rett under huden på begge blokkstedene (hudhval). Dette vil bli gjort slik at deltakeren og laget som samler inn resultatet blir blendet. Forsøksperson, kirurg, intraoperativt anestesiteam og datainnsamlere ville alle bli blindet for den tildelte gruppen.

Forsøkspersoner som er randomisert til lumbal plexus-blokkgruppen vil motta en subkutan lidokainhud 3-4 cm lateralt til midtlinjen på den operative siden langs den interkristale linjen. En nervestimulator vil bli sendt til 1-1,5mA og en stimulerende nål satt inn vinkelrett på huden. Nålen vil føres sakte frem til quadriceps-muskelen er stimulert og holdt på mindre enn 0,6 mAs. Ropivakain (20 ml, 0,5 %) vil bli injisert sakte med hyppig aspirasjon for å utelukke utilsiktet intravaskulær kanyleplassering.

Forsøkspersoner som er randomisert til quadratus plexus-blokkgruppen vil motta en subkutan lidokain-hudhvel som vil bli plassert etter ultralydidentifikasjon av ytre skrå-, indre skrå-, tverrgående abdominus- og quadratus lumborum-muskler. En nål vil da føres frem under ultralydveiledning under den interne skråaponeurosen og lateralt til quadratus lumborum-muskelen. Ropivakain (20 ml, 0,5 %) vil bli injisert sakte med hyppig aspirasjon for å utelukke utilsiktet intravaskulær kanyleplassering. Lokalbedøvelsesinjeksjon vil også bli observert med sanntids ultralydveiledning.

Deltakerens diagram vil bli gjennomgått for datainnsamling.

Deltakerne vil også bli bedt om å utføre en Visual Analog Scale smertescore preoperativt (baseline), postoperativt (en gang våken) og ca. 24 timer postoperativt.

Omsorgen i den perioperative perioden vil ellers bli standardisert. I postanestesiavdelingen (PACU) vil hydromorfon eller morfin titreres av PACU-sykepleieren for pasientens komfort.