QL versus LP-blokken voor analgesie na THA

Met als doel de fysieke functie en kwaliteit van leven te verbeteren, blijft de vraag naar totale heupartroplastiek (THA) groeien. Postoperatieve pijn geassocieerd met THA blijft echter een ernstige zorg voor patiënten. Midden in een groeiende opioïde-epidemie wordt steeds vaker gezocht naar multimodale benaderingen die zowel niet-opioïde analgetica als regionale anesthesietechnieken gebruiken.

Regionale anesthesietechnieken worden in verband gebracht met zowel een lager gebruik van opioïden als pijnscores in vergelijking met alleen systemische analgesie. Regionale technieken voor THP worden echter zelden vergeleken. Lumbale plexusblokkades worden gewoonlijk uitgevoerd voor postoperatieve analgesie voor THP. In recentere casusrapporten is echter beschreven dat quadratus lumborum-blokken worden gebruikt voor analgesie na een heupfractuur en THA.

Deze prospectieve studie zou proefpersonen randomiseren om voorafgaand aan THA een lumbale plexusblokkade of quadratus lumborumblokkade te krijgen. Het primaire eindpunt is het gebruik van opioïden 12 uur na de operatie. Onze hypothese is dat het gebruik van opioïden niet zal verschillen tussen groepen.

Het quadratus lumborum-blok is een fasciaal vlak blok. Oorspronkelijk beschreven voor abdominale chirurgie, hebben talloze casusrapporten en redactionele publicaties de effectiviteit van quadratus lumborum (QL) -blokken benadrukt als een analgetische techniek voor heupfracturen en heupartroplastiek. Er ontbreken echter prospectieve gerandomiseerde studies waarin QL-blokken worden vergeleken met andere regionale technieken voor THA-analgesie.

De laterale benadering van het QL-blok wordt uitgevoerd door lokale verdoving diep in de transversus abdominus abdominus apneurose en oppervlakkig in de fascia transversalis te injecteren met directe ultrasone geleiding. Na het voltooien van de toestemming, het plaatsen van monitoren en het geven van milde sedatie, wordt de proefpersoon lateraal gepositioneerd en de spieranatomie (externe schuine, interne schuine, transversale abdominis, quadratus lumborum en latissimus dorsi-spieren) geïdentificeerd. Na het plaatsen van een subcutane huidkwaddel met lidiocaïne, wordt een stompe regionale anesthesienaald ingebracht met behulp van in-plane echografie. Lokaal anestheticum wordt stapsgewijs aangebracht met frequente aspiratie in de anterolaterale rand van de quadratus lumborum-spier op de kruising van de transversalis fascia, buiten de voorste laag van de thoracolumbale fascia en oppervlakkig aan de fascia transversalis.

Risico's van anterieure benadering van het quadratus lumborum-blok zijn vergelijkbaar met de meeste rompblokkades en omvatten infectie, bloeding, darmperforatie of lokale anesthesietoxiciteit (LAST). Het infectierisico wordt geminimaliseerd door gebruik te maken van de juiste antiseptische en steriele techniek, zoals standaard is voor elke regionale procedure. Het risico op een retroperitoneaal hematoom is groter bij de posterieure benadering van het quadratus lumborum-blok vanwege de transmusculaire benadering en de waarschijnlijkheid van abdominale vertakkingen van lumbale slagaders in het pad van de naald. Om deze reden zal de posterieure benadering van het quadratus lumborum-blok niet worden gebruikt voor deze studie. Het risico van LAST is een risico bij elke regionale procedure en wordt geminimaliseerd door frequente aspiratie, incrementele lokale anesthesie-injectie en bewaking van de vitale functies.

Het quadratus lumborum-blok is al een blok dat wordt gebruikt voor verschillende chirurgische ingrepen om postoperatieve pijn te verminderen. Potentiële voordelen voor het QL-blok ten opzichte van het gewone lumbale plexusblok zijn onder meer een meer oppervlakkige blokplaatsing en echografievisualisatie. De onderzoeker veronderstelt dat preoperatieve QL-blokkades het gebruik van opioïden zullen verminderen, vergelijkbaar met lumbale plexusblokkades na electieve heupartroplastiek.

Informatie over het onderzoek zal in de preoperatieve periode worden gepresenteerd aan proefpersonen in de chirurgische kliniek of preoperatieve anesthesiekliniek. De proefpersonen zullen worden voorgelicht over de rol van regionale anesthesie bij postoperatieve analgesie. Proefpersonen kunnen de studie overwegen tot de dag van de operatie. Op de dag van de operatie kunnen proefpersonen er vervolgens voor kiezen om schriftelijke toestemming te geven of om deelname te weigeren.

De proefpersonen worden op de dag van de operatie ingeschreven in de preoperatieve wachtruimte.

Na bespreking in de preoperatieve wachtruimte over de risico's en voordelen van zowel de lumbale plexus als het QL-blok, zullen de proefpersonen toestemming krijgen als ze ervoor kiezen om deel te nemen. Toestemming zal worden verkregen van de proefpersoon door een IRB-goedgekeurd lid van het CITI-gecertificeerde onderzoeksteam dat is getraind in het protocol. Schriftelijke toestemming met een getuige zal worden ingevuld zodra alle vragen zijn beantwoord en uitsluiting en opname zijn geverifieerd. Kopieën van alle documenten zullen aan de proefpersonen worden verstrekt. Zodra proefpersonen toestemming hebben gegeven, krijgen ze een inschrijvingsnummer toegewezen. Voorafgaand aan de inschrijving van de proefpersoon, wordt randomisatie uitgevoerd door een statisticus en een gerandomiseerde groep (lumbale plexusblokkade (huidige praktijk) of QL-blok) toegewezen op basis van het inschrijvingsnummer van de proefpersoon.

Opzet: Deze prospectieve, enkelblinde klinische studie zal proefpersonen randomiseren om voorafgaand aan THA een lumbale plexus of QL-blokkade te krijgen. De randomisatie wordt gemaakt door een statisticus voorafgaand aan de inschrijving van de proefpersoon.

Groepen: proefpersonen worden gerandomiseerd om een ​​preoperatieve lumbale plexus (n = 100) of QL (n = 100) blok te krijgen voorafgaand aan THA.

Potentiële deelnemers die op het operatiekamerschema voor THA staan, zullen worden gescreend op geschiktheid via kaartbeoordeling.

Zodra proefpersonen een geïnformeerde toestemming hebben ondertekend, krijgen ze een inschrijvingsnummer toegewezen. Nummers worden achtereenvolgens toegewezen, waarbij de eerste ingeschreven proefpersoon "001" krijgt, de tweede proefpersoon "002" en de laatste proefpersoon nummer "184". Voorafgaand aan de start van het onderzoek zal door een statisticus randomisatie worden gemaakt, waarbij de helft van het aantal proefpersonen wordt toegewezen aan een QL-blok en de andere helft aan een lumbale plexusblokkade, wat onze huidige zorgstandaard is. Het regionale anesthesieteam opent de envelop met het toegewezen nummer van de proefpersoon om de randomisatie te onthullen.

Na geïnformeerde toestemming worden alle proefpersonen gepositioneerd, voorbereid en verdoofd voor de gerandomiseerde regionale anesthesieprocedure in het preoperatieve wachtgebied. De proefpersoon wordt in de laterale decubituspositie geplaatst met de operatieve kant naar boven en pulsoximetrie en bloeddrukmanchet worden geplaatst voor monitoring. Als onderdeel van routinematige zorg krijgt de patiënt verdoving voor zijn comfort. Alle proefpersonen zouden 20 ml 0,5% ropivacaïne in hun zenuwblokkade krijgen, ongeacht randomisatie. De relevante anatomie wordt vervolgens geïdentificeerd met behulp van oriëntatiepunten aan het oppervlak (lumbale plexusblokkade) of een echografie (quadratus lumborumblokkade). Alle deelnemers, ongeacht de groepsopdracht, worden gepositioneerd, een gebied op hun rug en zijkant wordt schoongemaakt, er wordt een echografie geplaatst en verdovende medicatie wordt net onder de huid op beide blokkades geplaatst (huidkwaad). Dit wordt gedaan zodat de deelnemer en het team dat het resultaat verzamelt, worden geblindeerd. Proefpersoon, chirurg, intra-operatief anesthesieteam en gegevensverzamelaars zouden allemaal blind zijn voor de toegewezen groep.

Proefpersonen die gerandomiseerd zijn naar de groep met lumbale plexusblokkades krijgen een subcutane lidocaïne huidkwaddel 3-4 cm lateraal van de middellijn aan de operatieve zijde langs de intercristale lijn. Er wordt een zenuwstimulator naar 1-1,5mA gestuurd en een stimulerende naald wordt loodrecht op de huid ingebracht. De naald wordt langzaam voortbewogen totdat de quadricepsspier wordt gestimuleerd en op minder dan 0,6 mAs wordt gehouden. Ropivacaïne (20 ml, 0,5%) wordt langzaam geïnjecteerd met frequente aspiratie om onbedoelde plaatsing van een intravasculaire naald uit te sluiten.

Proefpersonen die gerandomiseerd zijn naar de quadratus plexus blokgroep zullen een subcutane lidocaïne huidkwaddel krijgen die zal worden geplaatst na echografische identificatie van externe schuine, interne schuine, transversale abdominus en quadratus lumborum spieren. Een naald wordt dan onder ultrasone begeleiding voortbewogen onder de interne schuine aponeurose en lateraal van de quadratus lumborum-spier. Ropivacaïne (20 ml, 0,5%) wordt langzaam geïnjecteerd met frequente aspiratie om onbedoelde plaatsing van een intravasculaire naald uit te sluiten. Lokale anesthesie-injectie zal ook worden waargenomen met real-time ultrasone begeleiding.

Het diagram van de deelnemer wordt beoordeeld voor gegevensverzameling.

Deelnemers wordt ook gevraagd om preoperatief (basislijn), postoperatief (eenmaal wakker) en ongeveer 24 uur na de operatie een pijnscore op de visuele analoge schaal uit te voeren.

De zorg in de perioperatieve periode wordt anders gestandaardiseerd. In de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) wordt hydromorfon of morfine getitreerd door de PACU-verpleegkundige voor het comfort van de proefpersoon.