QL vs LP Blocks kivunlievitykseen THA:n jälkeen

Fyysisen toiminnan ja elämänlaadun parantamiseksi lonkkanivelleikkauksen (THA) kysyntä jatkaa kasvuaan. THA:han liittyvä postoperatiivinen kipu on kuitenkin edelleen vakava huolenaihe potilaille. Kasvavan opioidiepidemian keskellä etsitään yhä enemmän multimodaalisia lähestymistapoja, joissa hyödynnetään sekä ei-opioidisia analgeetteja että alueellisia anestesiatekniikoita.

Alueelliset anestesiatekniikat liittyvät sekä opioidien kulutuksen vähenemiseen että kipupisteisiin verrattuna pelkkään systeemiseen analgesiaan. THA:n alueellisia tekniikoita verrataan kuitenkin harvoin. Lannepunoksen salpaus tehdään yleisesti THA:n postoperatiiviseen analgesiaan. Kuitenkin uudemmissa tapausraporteissa on kuvattu quadratus lumborum -salpausten käyttöä lonkkamurtuman ja THA:n jälkeiseen analgesiaan.

Tämä prospektiivinen tutkimus satunnaistaisi koehenkilöt saamaan lanneplenoksen tai quadratus lumborum -katkoksen ennen THA:ta. Ensisijainen päätepiste olisi opioidien kulutus 12 tuntia leikkauksen jälkeen. Hypoteesimme on, että opioidien kulutus ei eroa ryhmien välillä.

quadratus lumborum -lohko on fasciaalinen tasolohko. Alun perin kuvattu vatsaleikkauksia varten, lukuisissa tapausraporteissa ja toimituksellisissa julkaisuissa on korostettu quadratus lumborum (QL) -salpausten tehokkuutta analgeettisena tekniikkana lonkkamurtuman ja lonkkanivelleikkauksen yhteydessä. Prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia, joissa QL-salpauksia verrataan muihin alueellisiin THA-kipulääkitystekniikoihin, ei kuitenkaan ole.

Lateraalinen lähestymistapa QL-salpaukseen suoritetaan ruiskuttamalla paikallispuudutetta syvälle transversus abdominus abdominus apnoneuroosiin ja pinnallisesti fascia transversalisiin suoralla ultraääniohjauksella. Kun suostumus on annettu, monitorit on asetettu ja annettu lievä sedaation, kohde asetetaan sivusuunnassa ja lihaksen anatomia (ulkoinen vino, sisäinen vino, poikittaisvatsalihakset, quadratus lumborum ja latissimus dorsi -lihakset) tunnistetaan. Lidiokaiinia sisältävän ihonalaisen ihon kiinnityksen jälkeen tylppä aluepuudutusneula työnnetään sisään käyttämällä tasossa olevaa ultraääniohjausta. Paikallispuudutusainetta kerääntyy asteittain aspiraation yhteydessä quadratus lumborum -lihaksen anterolateraaliseen reunaan poikittaisfaskian risteyksessä, thoracolumbar fascian anteriorisen kerroksen ulkopuolella ja fascia transversalisin pinnalla.

Quadratus lumborum -tukoksen anteriorisen lähestymisen riskit ovat samankaltaisia ​​kuin useimmat truncal-tukokset ja sisältävät infektion, verenvuodon, suolen perforaation tai paikallispuudutuksen toksisuuden (LAST). Infektioriski minimoidaan käyttämällä asianmukaista antiseptistä ja steriiliä tekniikkaa, joka on vakiona kaikissa alueellisissa toimenpiteissä. Retroperitoneaalisen hematooman riski kasvaa, kun quadratus lumborum -katkos posteriori lähestyy, koska se lähestyy lihakseen ja lannevaltimoiden vatsahaaroja neulan reitillä on todennäköistä. Tästä syystä quadratus lumborum -lohkon posterioria lähestymistapaa ei käytetä tässä tutkimuksessa. LAST-riski on riski kaikissa alueellisissa toimenpiteissä, ja se minimoidaan toistuvalla aspiraatiolla, asteittaisella paikallispuudutuksen injektiolla ja elintoimintojen seurannalla.

Quadratus lumborum -lohko on jo blokki, jota käytetään erilaisissa kirurgisissa toimenpiteissä postoperatiivisen kivun vähentämiseksi. QL-blokauksen mahdollisia etuja lannepunoksen lohkoon verrattuna ovat pinnallisempi lohkon sijoittaminen ja ultraäänivisualisointi. Tutkija olettaa, että preoperatiiviset QL-salpaukset vähentävät opioidien kulutusta samalla tavalla kuin lannepunoksen tukokset elektiivisen lonkkanivelleikkauksen jälkeen.

Tutkimusta koskevat tiedot esitellään leikkausta edeltävänä aikana leikkausklinikalla tai preoperatiivisessa anestesiaklinikalla oleville koehenkilöille. Koehenkilöitä koulutetaan aluepuudutuksen roolista leikkauksen jälkeisessä analgesiassa. Koehenkilöt voivat harkita tutkimusta leikkauspäivään asti. Leikkauspäivänä koehenkilöt voivat sitten antaa kirjallisen suostumuksen tai kieltäytyä osallistumasta.

Koehenkilöt rekisteröidään leikkauspäivänä preoperatiiviselle säilytysalueelle.

Sen jälkeen kun preoperatiivisella pitoalueella on keskusteltu lannepunoksen ja QL-blokauksen riskeistä ja hyödyistä, koehenkilöille annetaan suostumus, jos he haluavat osallistua. Tutkittavan suostumuksen saa IRB:n hyväksymä CITI-sertifioitu tutkimusryhmän jäsen, joka on koulutettu protokollaan. Kirjallinen suostumus todistajan kanssa täytetään, kun kaikkiin kysymyksiin on vastattu ja poissulkeminen ja sisällyttäminen varmistettu. Kaikista asiakirjoista toimitetaan kopiot koehenkilöille. Kun koehenkilöt ovat hyväksyneet, heille annetaan ilmoittautumisnumero. Ennen koehenkilöön ilmoittautumista satunnaistuksen tekee tilastotieteilijä ja satunnaistettu ryhmä (lannepunoksen katkos (nykyinen käytäntö) tai QL-katkos), joka määrätään aiheen ilmoittautumisnumeron perusteella.

Suunnittelu: Tämä prospektiivinen, yksisokkoutettu kliininen tutkimus satunnaistetaan koehenkilöille, jotka saavat lannepunoksen tai QL-salpauksen ennen THA:ta. Satunnaistuksen tekee tilastotieteilijä ennen aiheeseen ilmoittautumista.

Ryhmät: Koehenkilöt satunnaistetaan saamaan preoperatiivisen lannepunoksen (n = 100) tai QL-lohkon (n = 100) ennen THA:ta.

Potentiaaliset osallistujat, jotka ovat THA:n leikkaussalissa, tarkistetaan kelpoisuuden suhteen kaaviotarkistuksen avulla.

Kun tutkittavat ovat allekirjoittaneet tietoisen suostumuksen, heille annetaan ilmoittautumisnumero. Numerot jaetaan peräkkäin siten, että ensimmäinen ilmoittautunut saa "001", toinen "002" ja viimeinen vastaanottava numero "184". Satunnaistaminen luodaan ennen tutkimuksen aloittamista tilastotieteilijän toimesta siten, että puolet tutkimuskohteen numerosta määrätään saamaan QL-salpaus ja toinen puoli lannepunoksen blokkaus, joka on nykyinen hoitostandardimme. Aluepuudutustiimi avaa satunnaistuksen paljastamiseksi kirjekuoren, jossa on potilaalle osoitettu numero.

Tietoisen suostumuksen jälkeen kaikki koehenkilöt sijoitetaan, valmistetaan ja rauhoitetaan satunnaistettua aluepuudutusta varten leikkausta edeltävällä pitoalueella. Kohde asetetaan sivuttain makuuasentoon leikkauspuoli ylöspäin ja pulssioksimetria ja verenpainemansetti asetetaan seurantaa varten. Osana rutiinihoitoa tutkittava saa rauhoitusta mukavuutensa vuoksi. Kaikki koehenkilöt saivat 20 ml 0,5 % ropivakaiinia hermosalpauksessaan satunnaistamisesta riippumatta. Asianmukainen anatomia tunnistetaan sitten käyttämällä joko pinnallisia maamerkkejä (lannepunoksen lohko) tai ultraäänellä (quadratus lumborum block). Kaikki osallistujat, ryhmätehtävästä riippumatta, sijoitetaan, heidän selkä- ja kyljellään puhdistetaan alue, laitetaan ultraääni ja tunnottomuuslääkkeet sijoitetaan juuri ihon alle molempiin lohkokohtiin (ihon vatsa). Tämä tehdään siten, että osallistuja ja tiimin keräilytulos sokennetaan. Kohdehenkilö, kirurgi, leikkauksensisäinen anestesiaryhmä ja tiedonkerääjät olisivat kaikki sokeutuneet määrätylle ryhmälle.

Potilaat, jotka on satunnaistettu lannepunoksen blokkauksen ryhmään, saavat ihonalaisen lidokaiini-ihokeilan, joka on 3-4 cm lateraalisesti keskiviivasta leikkauksen puolelle kiteiden välistä linjaa pitkin. Hermostimulaattori lähetetään 1-1,5 mA:iin ja stimuloiva neula työnnetään kohtisuoraan ihoa vastaan. Neulaa viedään hitaasti eteenpäin, kunnes nelipäinen lihas on stimuloitunut ja se pysyy alle 0,6 mAs:ssa. Ropivakaiinia (20 ml, 0,5 %) ruiskutetaan hitaasti aspiroimalla usein, jotta vältetään tahattoman suonensisäisen neulan asettaminen.

Koehenkilöt, jotka on satunnaistettu quadratus plexus block -ryhmään, saavat ihonalaisen lidokaiini-ihorenkaan, joka asetetaan ulkoisten vinojen, sisäisten vinojen, poikittaisten vatsalihasten ja quadratus lumborum -lihasten ultraäänitunnistuksen jälkeen. Neula työnnetään sitten ultraääniohjauksella sisäisen vinon aponeuroosin alapuolelle ja lateraalisesti quadratus lumborum -lihakseen. Ropivakaiinia (20 ml, 0,5 %) ruiskutetaan hitaasti aspiroimalla usein, jotta vältetään tahattoman suonensisäisen neulan asettaminen. Paikallispuudutusinjektiota seurataan myös reaaliaikaisen ultraääniohjauksen avulla.

Osallistujan kaavio tarkistetaan tietojen keräämistä varten.

Osallistujia pyydetään myös suorittamaan Visual Analog Scale -kipupistemäärä ennen leikkausta (perustaso), leikkauksen jälkeen (kerran hereillä) ja noin 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

Muuten perioperatiivisen jakson hoito on vakioitu. Anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä (PACU) PACU-hoitaja titraa hydromorfonin tai morfiinin potilaan mukavuuden vuoksi.