Bloki QL vs LP dla analgezji po THA

Mając na celu poprawę sprawności fizycznej i jakości życia, zapotrzebowanie na całkowitą alloplastykę stawu biodrowego (THA) stale rośnie. Jednak ból pooperacyjny związany z THA pozostaje poważnym problemem dla pacjentów. W środku rosnącej epidemii opioidów coraz częściej poszukuje się multimodalnych podejść wykorzystujących zarówno nieopioidowe środki przeciwbólowe, jak i techniki znieczulenia regionalnego.

Techniki znieczulenia regionalnego wiążą się zarówno ze zmniejszonym zużyciem opioidów, jak i ze zmniejszoną oceną bólu w porównaniu z samą analgezją ogólnoustrojową. Jednak regionalne techniki THA są rzadko porównywane. Blokady splotu lędźwiowego są powszechnie wykonywane w celu analgezji pooperacyjnej po THA. Jednak w nowszych opisach przypadków opisano stosowanie blokad mięśnia czworobocznego lędźwi w celu zniesienia bólu po złamaniu szyjki kości udowej i THA.

W tym prospektywnym badaniu losowo wybrano by pacjentów, którzy otrzymaliby blokadę splotu lędźwiowego lub blokadę mięśnia czworobocznego lędźwi przed THA. Pierwszorzędowym punktem końcowym byłoby spożycie opioidów 12 godzin po operacji. Nasza hipoteza jest taka, że ​​spożycie opioidów nie będzie się różnić między grupami.

Blokada mięśnia czworobocznego lędźwi jest blokadą płaszczyzny powięziowej. Pierwotnie opisana dla chirurgii jamy brzusznej, liczne opisy przypadków i publikacje redakcyjne podkreślają skuteczność blokad mięśnia czworobocznego lędźwi (QL) jako techniki przeciwbólowej w przypadku złamania szyjki kości udowej i protezoplastyki stawu biodrowego. Brakuje jednak prospektywnych, randomizowanych badań porównujących blokady QL z innymi regionalnymi technikami analgezji THA.

Dostęp boczny do bloku QL wykonuje się poprzez wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego głęboko do rozcięgna poprzecznego brzucha i powierzchownie do powięzi poprzecznej pod bezpośrednią kontrolą USG. Po uzyskaniu zgody, umieszczeniu monitorów i zapewnieniu łagodnej sedacji, pacjenta układa się na boku i identyfikuje anatomię mięśni (mięsień skośny zewnętrzny, mięsień skośny wewnętrzny, mięsień poprzeczny brzucha, czworoboczny lędźwi i najszerszy grzbietu). Po umieszczeniu podskórnego bąbla skórnego z lidiokainą wprowadza się tępą igłę do znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG w płaszczyźnie. Miejscowy środek znieczulający osadza się narastająco z częstą aspiracją w przednio-bocznej granicy mięśnia czworobocznego lędźwi na połączeniu powięzi poprzecznej, na zewnątrz przedniej warstwy powięzi piersiowo-lędźwiowej i powierzchownie w stosunku do powięzi poprzecznej.

Ryzyko dostępu przedniego do bloku czworobocznego lędźwi jest podobne do większości blokad tułowia i obejmuje infekcję, krwawienie, perforację jelita lub miejscową toksyczność znieczulenia (LAST). Ryzyko infekcji jest zminimalizowane poprzez zastosowanie odpowiedniej techniki antyseptycznej i sterylnej, co jest standardem dla każdej procedury regionalnej. Ryzyko wystąpienia krwiaka zaotrzewnowego zwiększa się w przypadku tylnego dostępu do bloku mięśnia czworobocznego lędźwi ze względu na dostęp przezmięśniowy i prawdopodobieństwo obecności gałęzi brzusznych tętnic lędźwiowych na drodze igły. Z tego powodu w tym badaniu nie zostanie wykorzystany dostęp tylny do bloku mięśnia czworobocznego lędźwi. Ryzyko LAST jest ryzykiem związanym z każdą procedurą regionalną i jest minimalizowane przez częste odsysanie, stopniowe wstrzykiwanie miejscowego środka znieczulającego i monitorowanie parametrów życiowych.

Blokada mięśnia czworobocznego lędźwi jest już blokadą stosowaną do różnych zabiegów chirurgicznych w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego. Potencjalne korzyści z bloku QL w porównaniu z blokadą wspólnego splotu lędźwiowego obejmują bardziej powierzchowne umieszczenie bloku i wizualizację ultrasonograficzną. Badacz wysunął hipotezę, że przedoperacyjne blokady QL zmniejszą zużycie opioidów podobnie jak blokady splotu lędźwiowego po planowej alloplastyce stawu biodrowego.

Informacje dotyczące badania zostaną przedstawione pacjentom w poradni chirurgicznej lub poradni anestezjologii przedoperacyjnej w okresie przedoperacyjnym. Uczestnicy zostaną poinformowani o roli znieczulenia regionalnego w analgezji pooperacyjnej. Osoby badane będą mogły wziąć udział w badaniu do dnia operacji. W dniu operacji pacjenci mogą następnie wyrazić pisemną zgodę lub odmówić udziału.

Pacjenci zostaną zapisani w dniu operacji do obszaru oczekiwania przed operacją.

Po omówieniu na oddziale przedoperacyjnym ryzyka i korzyści związanych zarówno ze splotem lędźwiowym, jak i blokiem QL, pacjenci otrzymają zgodę, jeśli zdecydują się na udział. Zgoda zostanie uzyskana od uczestnika przez zatwierdzonego przez IRB certyfikowanego członka zespołu badawczego CITI, który został przeszkolony w zakresie protokołu. Pisemna zgoda ze świadkiem zostanie zakończona po udzieleniu odpowiedzi na wszystkie pytania i zweryfikowaniu wykluczenia i włączenia. Osoby badane otrzymają kopie wszystkich dokumentów. Po wyrażeniu zgody przez pacjentów zostanie im przydzielony numer rejestracyjny. Przed włączeniem pacjenta randomizacja zostanie przeprowadzona przez statystyka i randomizowaną grupę (blokada splotu lędźwiowego (obecna praktyka) lub blok QL) przydzielona na podstawie numeru rejestracji uczestnika.

Projekt: W tym prospektywnym badaniu klinicznym z pojedynczą ślepą próbą losowo przydzielono pacjentów do leczenia splotem lędźwiowym lub blokadą QL przed THA. Randomizacja zostanie utworzona przez statystyka przed włączeniem uczestników.

Grupy: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej przed operacją blokadę splotu lędźwiowego (n = 100) lub QL (n = 100) przed THA.

Potencjalni uczestnicy, którzy znajdują się w harmonogramie sali operacyjnej dla THA, zostaną zweryfikowani pod kątem kwalifikowalności poprzez przegląd wykresów.

Gdy badani podpiszą świadomą zgodę, zostanie im przydzielony numer rejestracyjny. Numery byłyby przypisywane sekwencyjnie, przy czym pierwszy zarejestrowany podmiot otrzymałby „001”, drugi podmiot otrzymałby „002”, a ostatni podmiot otrzymałby numer „184”. Randomizacja zostanie utworzona przed rozpoczęciem badania przez statystyka, przy czym połowa numeru badanego zostanie przydzielona do otrzymania bloku QL, a druga połowa do otrzymania bloku splotu lędźwiowego, co jest naszym obecnym standardem opieki. Zespół anestezjologów regionalnych otworzy kopertę oznaczoną numerem przypisanym pacjentowi, aby ujawnić randomizację.

Po wyrażeniu świadomej zgody wszyscy uczestnicy zostaną ułożeni, przygotowani i poddani sedacji do procedury randomizowanego znieczulenia regionalnego w przedoperacyjnej strefie oczekiwania. Osobnik zostanie ułożony w pozycji bocznej, stroną operacyjną do góry, a pulsoksymetria i mankiet do pomiaru ciśnienia krwi zostaną umieszczone w celu monitorowania. W ramach rutynowej opieki pacjent otrzyma środek uspokajający dla jego komfortu. Wszyscy pacjenci otrzymaliby 20 ml 0,5% ropiwakainy w swoim bloku nerwowym, niezależnie od randomizacji. Odpowiednia anatomia zostanie następnie zidentyfikowana za pomocą punktów orientacyjnych powierzchniowych (blokada splotu lędźwiowego) lub ultradźwięków (blokada czworoboczna lędźwiowa). Wszyscy uczestnicy, niezależnie od przydziału do grupy, zostaną ułożeni, oczyszczeni zostaną okolice pleców i boków, zostanie umieszczone USG i znieczulenie umieszczone tuż pod skórą w obu miejscach blokady (bąbel skórny). Ma to na celu zaślepienie wyniku uczestnika i zespołu zbierającego. Pacjent, chirurg, zespół anestezjologów śródoperacyjnych i zbieracze danych byliby ślepi na przydzieloną grupę.

Pacjenci przydzieleni losowo do grupy z blokadą splotu lędźwiowego otrzymają podskórny bąbel skórny z lidokainą 3-4 cm w bok od linii środkowej po stronie operacyjnej wzdłuż linii międzykrystalicznej. Stymulator nerwów zostanie wysłany do 1-1,5 mA, a igła stymulująca zostanie wprowadzona prostopadle do skóry. Igła będzie przesuwana powoli, aż mięsień czworogłowy uda zostanie pobudzony i utrzymany na poziomie poniżej 0,6 mAs. Ropiwakainę (20 ml, 0,5%) należy wstrzykiwać powoli z częstą aspiracją, aby wykluczyć niezamierzone wprowadzenie igły donaczyniowej.

Pacjenci przydzieleni losowo do grupy z blokadą splotu czworobocznego otrzymają podskórny bąbel skórny z lidokainą, który zostanie umieszczony po ultrasonograficznej identyfikacji mięśni skośnych zewnętrznych, skośnych wewnętrznych, mięśni poprzecznych brzucha i mięśni czworobocznych lędźwi. Igła zostanie następnie wprowadzona pod kontrolą USG poniżej wewnętrznego rozcięgna skośnego i bocznie do mięśnia czworobocznego lędźwi. Ropiwakainę (20 ml, 0,5%) należy wstrzykiwać powoli z częstą aspiracją, aby wykluczyć niezamierzone wprowadzenie igły donaczyniowej. Miejscowe wstrzyknięcie środka znieczulającego będzie również obserwowane pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym.

Wykres uczestnika zostanie przejrzany w celu zebrania danych.

Uczestnicy zostaną również poproszeni o wykonanie oceny bólu w wizualnej skali analogowej przed operacją (poziom wyjściowy), po operacji (po przebudzeniu) i około 24 godziny po operacji.

W przeciwnym razie opieka w okresie okołooperacyjnym zostanie ujednolicona. Na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) hydromorfon lub morfina będą miareczkowane przez pielęgniarkę PACU dla wygody pacjenta.