用于 TBI 后情绪困扰管理的 Mood Tracker 智能手机应用程序

TBI 患者的自我管理挑战：

慢性健康管理的协调方法已被证明对许多疾病有效，例如哮喘，（Wolf 等人，2002 年）糖尿病，（Glasgow，Funnell 等人，2002 年）心力衰竭，（Glasgow，等人，2002 年）和过量饮酒（Hospital MM，Wagner 等人，2016 年）等等。 在包括成人（Glasgow 等人，2002 年）和儿童在内的广泛临床人群中取得了良好的结果。 （Hospital 等人，2016 年）慢性健康管理的自我管理方面通常被称为支持。 患者有权采取行动改善他/她自己的健康状况。 (Battersby, Von Korff, et al., 2010) 为促进这一过程而采取的步骤称为自我管理支持。 广泛的自我管理策略已被用于改善健康结果。 这些包括基于技能的培训、目标设定、参与提供教育和支持的基于社区的计划、自我监控以及使用基于网络的内容、文本消息、基于图形计算机的反馈而不是口头反馈等技术，以及其他。 （Battersby、Von Korff 等人，2010 年）正如“问题的重要性”部分所述，患有 TBI 的人患上许多身体、认知、行为和情绪共病的风险增加，这些共病会降低健康和功能，社区生活和参与成果，包括就业。 鉴于精神病、心理、咨询和其他心理健康服务的可用性有限且难以获得，情绪困扰是 TBI 患者及其家人特别关注的问题。 许多研究发现，TBI 后临床上显着的情绪困扰（此处定义为抑郁、焦虑或共病抑郁和焦虑）很常见。 在所有年龄范围和所有伤害严重程度中，抑郁和焦虑在 TBI 患者中比在没有 TBI 的人中更常见。 （Osborn, Mathias, et al., 2016; Dikmen, Bombardier, et al., 2004）虽然焦虑可能在受伤后的早期更常见，但抑郁症在受伤后的后期更成问题。 （Always，Gould 等人，2016 年）在这项研究中，40.1% 的 TBI 患者在受伤一年后符合抑郁症的诊断标准，而 44.1% 的人患有焦虑症。 到受伤后 5 年，27.7% 的人患有抑郁症，16.8% 的人患有焦虑症。 如果心理困扰被操作为焦虑、抑郁或两者兼而有之，则在第 1 年，53.3% 的人有心理困扰，在第 5 年，33.7% 的人有心理困扰。 TBI 后的焦虑和抑郁与社会参与减少、社区生活的独立性有限、包括就业在内的参与减少以及生活满意度低有关。

TBI 后情绪困扰的频繁发生和负面影响因精神卫生保健提供者的可用性有限以及由于无力支付和态度障碍而获得精神卫生服务的能力有限而变得更加复杂。 没有 TBI 的人在获得精神卫生保健方面面临挑战。 全国合并症调查对 9,282 人进行的重复调查结果表明，1,350 人 (14.5%) 符合精神疾病的诊断标准。 其中，783 人没有就精神症状寻求治疗。 (Mojtabi, Olfson, et al., 2011) 在未寻求治疗的人中，44.8% 的人认为他们不需要心理健康服务，即使他们符合诊断标准。 其余 55.2% 的人认为他们需要照顾，但由于各种障碍没有寻求照顾。 结构性障碍包括财政资源不足、提供者有限、缺乏交通工具和感觉上的不便。 经历过态度障碍的人数大约是结构性障碍的 4 倍。 态度障碍包括认为心理健康服务无效、污名化等。 （Mojtabi 等人，2011 年）我们的中心特别关注这些调查结果，该中心服务于休斯顿大都会区、德克萨斯州的边远地区以及州外和国际选区。 正如 A 部分 - 问题的重要性中所述，德克萨斯州在获得心理健康护理、需要心理健康服务且有保险的人以及心理健康提供者的可用性方面在所有州中排名靠后的 10%。 （美国心理健康，2017 年）由于可用性差、护理成本和各种态度障碍，心理健康服务的可及性差表明需要替代服务提供模式。 最近的一项研究（Bernecker、Banschback 等人，2017 年）提供了一些鼓励，该研究发现需要心理健康干预但表示即使有可用的提供者和支付能力，他们也不会使用传统的心理治疗， 51% 的人表示他们愿意尝试基于 Web 的实用程序来提供自助和同伴支持。 与普通人群相比，TBI 患者在获得心理健康服务方面面临更大的挑战，因为他们的交通选择更有限，不太可能获得医疗保险，而且更缺乏专业的提供者。

在 TBI 患者的健康管理和情绪困扰治疗的背景下使用技术解决方案提供心理健康服务：

慢性健康管理文献提供了许多用于支持患者使用自我管理策略的电子技术示例。 在一项减少未成年人饮酒的干预措施中，青少年收到短信，提供有关饮酒负面后果的信息、提高自我效能感的提示和社会支持。 （医院等人，2016 年）收到这些信息的青少年比收到控制信息的青少年对减少饮酒表现出更大的兴趣。 基于网络的程序被用来增加患者的行为激活，以努力增加包括哮喘、高血压或糖尿病患者在内的队列中的自我管理行为。 (Solomon, Wagner, Goes, 2012) 与未接受干预的患者相比，接受该干预的患者表现出更大的行为激活增加，表现为更高的自我效能感和更定期地跟踪药物依从性、血糖水平和血压等健康指标.

在心理治疗文献中，行为激活通常被用作减少情绪困扰的干预措施。 （Kanter、Manos、Bowe 等人，2010 年）行为激活的关键要素包括活动监测、生活目标和价值观评估、活动安排、技能训练、放松训练、应急管理、针对言语行为的程序和针对回避的程序. 虽然这些干预措施通常作为协调、综合的治疗提供，但调查表明，自我监测情绪困扰的程度可有效改善情绪。 （Harmon、Nelson、Hayes，1980 年；Manos、Kanter、Luo，2011 年）在不同的背景下，对 HIV 感染者的危险行为进行自我监测已被证明是减少这些行为的有效干预措施。 (Lightfoot, Rotheram-Borus, et al., 2007) 鉴于智能手机技术在整个美国社会的高度可用性以及大多数人对使用该技术的广泛熟悉，基于智能手机的应用程序提供了一个有吸引力的平台来提供TBI 患者情绪困扰的低成本、易于评估的干预措施。 通过这种媒介提供的干预不受障碍的限制，例如提供者的可用性有限、无力支付护理费用、在办公室环境中获得护理的耻辱感，以​​及基于标准办公室/诊所的精神服务的不便和无效。

在最近对用于解决心理健康问题的智能手机应用程序进行的系统审查中，Donker 和同事 (2013) 确定有超过 3,000 种与心理健康相关的应用程序可供下载。 总的来说，这些应用程序已被下载数十万次。 然而，系统评价仅揭示了 8 项关于这些干预措施有效性的调查。 虽然调查结果喜忧参半，但有初步证据表明，使用该技术进行的干预可以导致具有临床意义的焦虑和抑郁减少。 (Donker et al.,2013) 对使用这些技术解决 TBI 患者情绪困扰的调查更为罕见。 Suffoletto 及其同事 (2013) 使用教育短信和症状监测来减少轻度 TBI 患者的脑震荡后症状。 分析显示随着时间的推移所有症状的严重程度都有降低的趋势，但这些影响都不显着，这可能是由于功效不足。 所有参与者都认为短信至少在一定程度上有所帮助。 在另一项调查中，使用智能手机应用程序监测 17 名 TBI 患者的抑郁和焦虑水平。 （Juengst、Graham 等人，2015 年）将应用程序上的自我评分与通过电话进行的评估结果进行比较。 在所有 17 名参与者中，73.4% 的基于应用程序的预定评估已完成，表明合规性良好。 参与者普遍对该应用程序的使用体验感到满意。 应用程序上的自我评分与通过电话进行的评估结果密切相关（0.81 到 0.91）。 这些发现表明该应用程序具有用于持续监测的潜力，但未评估自我监测对症状严重程度的影响的可能性。

拟议研究的理由：

目前将 TBI 视为慢性健康状况的观点表明，需要使用慢性护理管理原则进行长期协调的随访，以便在晚期并发症发生时识别它们，并提供适当的干预措施，包括自我管理策略。 情绪困扰是一种非常常见的晚期并发症，与一般人群相比，TBI 患者发生的频率更高。 TBI 患者的情绪困扰与功能下降、社区生活的独立性有限、参与社区活动（包括就业）的减少以及对已故生活的满意度下降有关。 然而，由于受影响的人不愿寻求护理、精神卫生保健提供者的可用性有限、由于无力支付而无法获得护理、接受精神卫生服务的耻辱感以及精神卫生的无效性和不便感，情绪困扰的治疗变得复杂关心。 基于智能手机的应用程序为解决这些问题提供了一个有吸引力的选择。 应用程序成本低；大多数心理健康应用程序都可以免费下载。 它们的使用不受提供者可用性不足的限制。 由于使用应用程序的不便是有限的，因此尝试治疗和收不到任何好处的负担被最小化。 因此，可能会减少因感到不便和效率低下而拒绝获得护理的人数。 当应用程序以侵入性最小的方式提供这些服务时，寻求心理健康服务的耻辱感也可能会减少。 最近的一项调查发现，超过一半表示他们不会寻求传统心理治疗的人愿意使用应用程序来解决问题领域。 （Bernecker、Banschback 等人，2017 年）应用程序已被证明是跟踪情绪困扰严重程度的有效技术，并且有证据表明，监测情绪困扰是减少困扰的有效方法。

我们提议的本地研究项目将有助于将慢性健康管理原则应用于 TBI 患者的长期护理，并为该研究领域的当前最新技术水平增加新知识。 我们提议的项目的具体目标、假设、计划的干预、目标人群和方法是根据我们对适用于 TBI 患者的自我管理策略的相关科学文献的最新审查得出的。 统计分析和样本量计算的计划由我们的团队生物统计学家制定。 正如我们在下面描述的那样，我们可以获得比我们为达到我们的样本量目标而需要筛选的更大的潜在参与者库。 研究设计参考了我们之前的临床试验，包括使用电话提供咨询的远程医疗试验。 本试验的目标是由许多焦点小组告知的，这些焦点小组包括 TBI 患者和家人，他们将情绪困扰确定为受伤后急性期的一个关键问题。 我们还从受伤的人那里获得了关于情绪追踪器应用程序易用性的反馈。 数据收集程序和措施的选择是根据科学文献和我们之前对这些程序和措施的经验得出的。 该调查处于研究的干预效果阶段。 这将是对基于智能手机的技术的初步调查，以减少 TBI 患者的情绪困扰。 该调查将测试此类干预措施对该人群的可行性和实用性。 调查结果将对如何修改此类干预措施以最有效的方式提供产生影响。

基于这篇综述，我们建议对基于智能手机应用程序的自我监控干预进行随机对照试验，并辅以简短的支持性电话呼叫，以减少 TBI 患者的情绪困扰。 该试验将在 ClinicalTrials.gov 注册。

具体目标和假设：

具体目标 1：确定使用智能手机应用程序并通过支持性电话呼叫进行情绪困扰自我监控的效果，以减少 TBI 患者的情绪困扰。

假设 1：与第一次基线评估相比，接受干预的人在干预组的治疗后评估（时间 1）和候补名单对照组（时间 1）的第二次基线评估中表现出更大的情绪困扰减少（时间 0）。

假设 2：与干预前评估的基线痛苦水平相比，两组都将表现出情绪痛苦的减少。 对于干预组，时间 1 将与时间 0 进行比较，对于候补名单对照组，时间 2 将与时间 1 进行比较。

具体目标 2：确定决定治疗效果大小的因素。

假设 1：与智能手机应用程序的互动度更高，表现为该应用程序被用于评估情绪困扰程度的次数增加，并且在试验的干预阶段完成评分的天数越多，情绪困扰程度就越低.

具体目标 3：确定电话咨询电话中断后情绪困扰持续减少的情况。

假设 1：情绪困扰的最初减少会随着时间的推移而减少，情绪困扰水平有回到基线的趋势。

假设 2：对于继续定期使用智能手机应用程序的参与者，情绪困扰程度最初降低的维持会更大。