Mood Tracker Smartphone-app voor beheer van emotionele stress na TBI

Zelfmanagementuitdagingen voor personen met TBI:

Een gecoördineerde benadering van chronisch gezondheidsbeheer is effectief gebleken voor een aantal aandoeningen zoals astma, (Wolf, et al., 2002) diabetes, (Glasgow, Funnell, et al., 2002) hartfalen, (Glasgow, et al., 2002) en overmatig alcoholgebruik (Hospital MM, Wagner, et al., 2016) en vele andere. Gunstige resultaten zijn verkregen bij een breed scala aan klinische populaties, waaronder volwassenen (Glasgow et al., 2002) en kinderen. (Hospital et al., 2016) Het zelfmanagementaspect van chronisch gezondheidsmanagement wordt vaak enablement genoemd. De patiënt wordt in staat gesteld actie te ondernemen om zijn/haar eigen gezondheidstoestand te verbeteren. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) Stappen die worden genomen om dit proces te vergemakkelijken, worden zelfmanagementondersteuning genoemd. Er is een breed scala aan zelfmanagementstrategieën gebruikt om de gezondheidsresultaten te verbeteren. Deze omvatten op vaardigheden gebaseerde training, het stellen van doelen, betrokkenheid bij op de gemeenschap gebaseerde programma's die onderwijs en ondersteuning bieden, zelfcontrole en het gebruik van technologieën zoals webgebaseerde inhoud, sms-berichten, grafische computergebaseerde feedback in tegenstelling tot verbale feedback, en anderen. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) Zoals besproken in de sectie Belang van het probleem, hebben personen met TBI een verhoogd risico op een aantal fysieke, cognitieve, gedrags- en emotionele comorbiditeiten die gezondheid en functie kunnen verminderen, leven in de gemeenschap en participatieresultaten, waaronder werk. Gezien de beperkte beschikbaarheid en slechte toegankelijkheid van psychiatrische, psychologische, counseling- en andere geestelijke gezondheidsdiensten, is emotioneel leed een bijzondere zorg voor personen met TBI en hun families. Uit een aantal onderzoeken is gebleken dat klinisch significant emotioneel leed (hier gedefinieerd als depressie, angst of comorbide depressie en angst) vaak voorkomt na TBI. Depressie en angst komen vaker voor bij personen met TBI dan bij personen zonder TBI in alle leeftijdscategorieën en alle ernst van letsel. (Osborn, Mathias, et al., 2016; Dikmen, Bombardier, et al., 2004) Hoewel angst vroeg na een blessure vaker voorkomt, is depressie problematischer in de latere jaren na een blessure. (Always, Gould, et al., 2016) In deze studie voldeed 40,1% van de personen met TBI één jaar na het letsel aan de diagnostische criteria voor een depressieve stoornis, terwijl 44,1% een angststoornis had. Vijf jaar na het letsel had 27,7% een depressie en 16,8% een angststoornis. Als psychisch leed wordt geoperationaliseerd als angst, depressie of beide, had 53,3% in jaar 1 psychisch leed en in jaar 5 had 33,7% psychisch leed. Angst en depressie na TBI worden in verband gebracht met verminderde sociale participatie, beperkte onafhankelijkheid in het gemeenschapsleven, verminderde participatie inclusief werk, en lage tevredenheid met het leven.

Het veelvuldig voorkomen en de negatieve impact van emotionele stress na TBI wordt nog verergerd door de beperkte beschikbaarheid van zorgverleners in de geestelijke gezondheidszorg en de beperkte mogelijkheid om toegang te krijgen tot geestelijke gezondheidsdiensten als gevolg van onvermogen om te betalen en attitudebarrières. Personen zonder TBI worden geconfronteerd met uitdagingen bij het verkrijgen van geestelijke gezondheidszorg. Bevindingen van de National Comorbidity Survey Replicatie van 9.282 personen die waren geselecteerd om de algemene bevolking van de VS te vertegenwoordigen, gaf aan dat 1.350 (14,5%) voldeden aan de diagnostische criteria voor een psychiatrische stoornis. Hiervan zochten er 783 geen zorg voor hun psychiatrische symptomen. (Mojtabi, Olfson, et al., 2011) Van degenen die geen zorg zochten, meende 44,8% niet dat ze geestelijke gezondheidszorg nodig hadden, ook al voldeden ze aan de diagnostische criteria. De overige 55,2% vond dat ze zorg nodig hadden, maar zochten geen zorg vanwege verschillende barrières. Structurele belemmeringen waren onder meer ontoereikende financiële middelen, beperkte beschikbaarheid van providers, gebrek aan vervoer en waargenomen ongemak. Attitudinale barrières werden door ongeveer 4 keer zoveel mensen ervaren als structurele barrières. Attitudinale barrières waren onder meer de waargenomen ineffectiviteit van geestelijke gezondheidszorg, stigmatisering en andere. (Mojtabi, et al., 2011) Deze bevindingen zijn met name van belang voor ons centrum dat het grootstedelijk gebied van Houston bedient, afgelegen gebieden in Texas en verschillende out-of-state en internationale kiesdistricten. Zoals besproken in Sectie A - Belang van het probleem, behoort Texas tot de onderste 10% van alle staten wat betreft toegang tot geestelijke gezondheidszorg, personen die geestelijke gezondheidszorg nodig hebben die een verzekering hebben, en beschikbaarheid van aanbieders van geestelijke gezondheidszorg. (Mental Health in America, 2017) Slechte toegankelijkheid van diensten voor geestelijke gezondheidszorg als gevolg van slechte beschikbaarheid, kosten van zorg en verschillende houdingsbelemmeringen wijst op de behoefte aan alternatieve dienstverleningsmodellen. Enige aanmoediging wordt geboden door een recente studie (Bernecker, Banschback, et al., 2017) waaruit bleek dat van personen die geestelijke gezondheidsinterventies nodig hadden maar aangaven dat ze geen traditionele psychotherapie zouden gebruiken, zelfs als ze een beschikbare aanbieder hadden en de mogelijkheid hadden om te betalen, 51% gaf aan dat ze open zouden staan ​​voor het proberen van een webgebaseerd hulpprogramma dat zelfhulp en ondersteuning door collega's zou bieden. Personen met TBI hebben nog meer moeite om toegang te krijgen tot diensten voor geestelijke gezondheidszorg dan de algemene bevolking vanwege beperktere vervoersmogelijkheden, minder kans op dekking voor gezondheidszorg en een nog groter tekort aan gespecialiseerde aanbieders.

Gebruik van technologische oplossingen om geestelijke gezondheidsdiensten te verlenen in de context van gezondheidsmanagement en behandeling van emotionele stress bij personen met TBI:

De literatuur over chronisch gezondheidsmanagement geeft een aantal voorbeelden van elektronische technologieën die worden gebruikt om het gebruik van zelfmanagementstrategieën door patiënten te ondersteunen. In een interventie om alcoholgebruik door minderjarigen te verminderen, ontvingen tieners sms-berichten met informatie over de negatieve gevolgen van alcoholgebruik, aanwijzingen om de zelfredzaamheid te vergroten en sociale steun. (Hospital et al., 2016) Tieners die deze berichten ontvingen, toonden meer interesse in het verminderen van alcoholgebruik dan degenen die controleberichten ontvingen. Er werd een webgebaseerd programma gebruikt om de gedragsactivering van de patiënt te vergroten in een poging om het zelfmanagementgedrag te vergroten in een cohort met inbegrip van personen met astma, hypertensie of diabetes. (Solomon, Wagner, Goes, 2012) Patiënten die deze interventie ondergingen, vertoonden een grotere toename in gedragsactivering, zoals blijkt uit een hogere zelfeffectiviteit en een regelmatiger volgen van gezondheidsindicatoren zoals therapietrouw, glucosespiegels en bloeddruk, dan degenen die de interventie niet ondergingen .

In de literatuur over psychotherapie wordt gedragsactivering vaak gebruikt als een interventie om emotionele stress te verminderen. (Kanter, Manos, Bowe, et al., 2010) Sleutelelementen van gedragsactivering zijn onder meer activiteitenmonitoring, beoordeling van levensdoelen en -waarden, activiteitenplanning, vaardigheidstraining, ontspanningstraining, noodbeheer, procedures gericht op verbaal gedrag en procedures gericht op vermijding . Hoewel deze interventies normaal gesproken worden aangeboden als een gecoördineerde, uitgebreide behandeling, hebben onderzoeken aangetoond dat zelfcontrole van het niveau van emotionele stress effectief is bij het verbeteren van de stemming. (Harmon, Nelson, Hayes, 1980; Manos, Kanter, Luo, 2011) In een andere context is aangetoond dat zelfcontrole van risicovol gedrag bij personen met hiv een effectieve interventie is om dit gedrag te verminderen. (Lightfoot, Rotheram-Borus, et al., 2007) Gezien het hoge niveau van beschikbaarheid van smartphonetechnologie in de hele Amerikaanse samenleving en de grote bekendheid met het gebruik van deze technologie waarover de meeste mensen beschikken, bieden op smartphones gebaseerde apps een aantrekkelijk platform voor het aanbieden van goedkope, gemakkelijk te beoordelen interventies voor emotioneel leed bij personen met TBI. Interventies die via dit medium worden aangeboden, worden niet beperkt door belemmeringen zoals beperkte beschikbaarheid van zorgverleners, onvermogen om zorg te betalen, waargenomen stigma van toegang tot zorg in kantooromgevingen en waargenomen ongemak en ineffectiviteit van standaard op kantoor / kliniek gebaseerde mentale diensten.

In een recent systematisch overzicht van smartphone-apps die worden gebruikt om psychische problemen aan te pakken, hebben Donker en collega's (2013) vastgesteld dat er meer dan 3.000 apps voor geestelijke gezondheid beschikbaar zijn om te downloaden. In totaal zijn deze apps honderdduizenden keren gedownload. Uit de systematische review kwamen echter slechts 8 onderzoeken naar de effectiviteit van deze interventies naar voren. Hoewel de bevindingen gemengd waren, was er voorlopig bewijs dat interventies die met behulp van deze technologie worden uitgevoerd, klinisch relevante verminderingen van angst en depressie kunnen veroorzaken. (Donker et al.,2013) Onderzoeken naar het gebruik van deze technologieën om emotioneel leed bij personen met TBI aan te pakken, zijn zelfs nog zeldzamer. Suffoletto en collega's (2013) gebruikten educatieve sms-berichten en symptoommonitoring om post-concussieve symptomen bij personen met milde TBI te verminderen. Analyses onthulden trends voor vermindering van de ernst van alle symptomen in de loop van de tijd, maar geen van de effecten was significant, misschien vanwege onvoldoende power. Alle deelnemers waren van mening dat de sms-berichten op zijn minst enigszins nuttig waren. In een ander onderzoek werd een smartphone-app gebruikt om niveaus van depressie en angst bij 17 personen met TBI te volgen. (Juengst, Graham, et al., 2015) Zelfbeoordelingen op de app werden vergeleken met resultaten van telefonische beoordelingen. Van alle 17 deelnemers werd 73,4% van de geplande app-gebaseerde beoordelingen voltooid, wat wijst op een goede naleving. Deelnemers waren over het algemeen tevreden over het gebruik van de app. Zelfbeoordelingen op de app waren sterk gecorreleerd (0,81 tot 0,91) met resultaten van telefonische beoordelingen. Deze bevindingen geven aan dat deze app potentieel heeft voor gebruik bij doorlopende monitoring, maar het mogelijke effect van zelfmonitoring op de ernst van de symptomen is niet beoordeeld.

Reden voor voorgestelde studie:

De huidige opvatting van TBI als een chronische gezondheidstoestand geeft de noodzaak aan van gecoördineerde follow-up op de lange termijn met behulp van principes van Chronic Care Management om late complicaties te identificeren wanneer ze zich voordoen en passende interventies te bieden, inclusief zelfmanagementstrategieën. Emotionele stress is een veel voorkomende late complicatie die vaker voorkomt bij personen met TBI dan bij personen uit de algemene bevolking. Emotioneel leed bij personen met TBI wordt in verband gebracht met verminderde functie, beperkte onafhankelijkheid bij het leven in de gemeenschap, verminderde deelname aan gemeenschapsactiviteiten, waaronder werk, en tevredenheid met het overleden leven. De behandeling van emotioneel leed wordt echter bemoeilijkt door onwil van getroffen personen om zorg te zoeken, beperkte beschikbaarheid van aanbieders van geestelijke gezondheidszorg, ontoegankelijkheid van zorg vanwege onvermogen om te betalen, waargenomen stigma van het ontvangen van geestelijke gezondheidsdiensten en waargenomen ineffectiviteit en ongemak van geestelijke gezondheid zorg. Op smartphones gebaseerde apps bieden een aantrekkelijke optie om deze problemen aan te pakken. Apps zijn goedkoop; de meeste apps voor geestelijke gezondheid zijn beschikbaar als gratis downloads. Het gebruik ervan wordt niet beperkt door de ontoereikende beschikbaarheid van aanbieders. Omdat het ongemak van het gebruik van een app beperkt is, wordt de last voor het proberen van een behandeling en het ontvangen van geen uitkering geminimaliseerd. Als gevolg hiervan kan het aantal personen dat weigert toegang te krijgen tot zorg vanwege waargenomen ongemak en ineffectiviteit, worden verminderd. Het waargenomen stigma van het zoeken naar diensten voor geestelijke gezondheidszorg kan ook worden verminderd wanneer deze diensten op een minimaal opdringerige manier worden aangeboden door een app. Uit een recent onderzoek bleek dat meer dan de helft van de personen die aangaven geen traditionele psychotherapie te zoeken, bereid was een app te gebruiken om probleemgebieden aan te pakken. (Bernecker, Banschback, et al., 2017) Van apps is aangetoond dat ze een effectieve technologie zijn voor het volgen van de ernst van emotionele stress en er zijn aanwijzingen dat het monitoren van emotionele stress een effectieve behandeling is voor het verminderen van stress.

Ons voorgestelde lokale onderzoeksproject zal bijdragen aan een coherente, aanhoudende inspanning voor de toepassing van principes van chronisch gezondheidsbeheer op de langdurige zorg voor personen met TBI en zal nieuwe kennis toevoegen aan de huidige stand van de techniek op dit onderzoeksgebied. De specifieke doelen, hypothesen, geplande interventie, doelpopulatie en methodologie voor ons voorgestelde project zijn gebaseerd op ons state-of-the-art overzicht van de relevante wetenschappelijke literatuur over zelfmanagementstrategieën zoals toegepast op personen met TBI. Het plan voor statistische analyse en berekeningen van de steekproefomvang is ontwikkeld door onze teambiostatisticus. Zoals we hieronder beschrijven, hebben we toegang tot een veel grotere potentiële pool van deelnemers dan we nodig hebben om te screenen om onze beoogde steekproefomvang te bereiken. Het onderzoeksontwerp is gebaseerd op onze eerdere klinische onderzoeken, waaronder een proef op telegeneeskunde met behulp van telefonische advisering. Het doelwit van deze proef werd geïnformeerd door talrijke focusgroepen met personen met TBI en families die emotionele stress hebben geïdentificeerd als een belangrijk punt van zorg in de postacute periode na letsel. Ook kregen we feedback van personen met een blessure over het gebruiksgemak van de moodtracker-app. Gegevensverzamelingsprocedures en selectie van maatregelen werden geïnformeerd door de wetenschappelijke literatuur en onze eerdere ervaring met deze procedures en maatregelen. Dit onderzoek bevindt zich in de fase van onderzoek naar interventie-efficiëntie. Dit wordt een eerste onderzoek naar een op smartphones gebaseerde technologie om emotionele stress bij personen met TBI te verminderen. Het onderzoek zal de haalbaarheid en bruikbaarheid van dit type interventie in deze populatie testen. Bevindingen zullen implicaties hebben voor hoe dit type interventie kan worden aangepast om op de meest effectieve manier te worden aangeboden.

Op basis van deze beoordeling stellen we voor om een ​​gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren van een op een smartphone-app gebaseerde zelfcontrole-interventie, aangevuld met korte ondersteunende telefoontjes om emotionele stress bij personen met TBI te verminderen. Deze proef zal worden geregistreerd bij ClinicalTrials.gov.

Specifieke doelstellingen en hypothesen:

Specifiek doel 1: Bepaal de effectiviteit van zelfcontrole van emotioneel leed met behulp van een smartphone-app met begeleidende ondersteunende telefoontjes om emotioneel leed bij personen met TBI te verminderen.

Hypothese 1: Personen die de interventie ondergaan, zullen een grotere afname van emotionele stress laten zien bij de beoordeling na de behandeling (tijd 1) voor de interventiegroep en de 2e basislijnbeoordeling voor de wachtlijstcontrolegroep (tijd 1) in vergelijking met de 1e basislijnbeoordeling (tijd 0).

Hypothese 2: Beide groepen zullen een vermindering van emotioneel leed vertonen in vergelijking met hun uitgangsniveau van leed dat voorafgaand aan de interventie werd beoordeeld. Voor de interventiegroep wordt tijd 1 vergeleken met tijd 0 en voor de wachtlijstcontrolegroep wordt tijd 2 vergeleken met tijd 1.

Specifiek doel 2: Factoren bepalen die de grootte van het behandeleffect bepalen.

Hypothese 1: Een grotere betrokkenheid bij de smartphone-app, zoals aangegeven door een hoger aantal keren dat de app is gebruikt om de mate van emotionele stress te beoordelen en meer dagen dat beoordelingen zijn voltooid tijdens de interventiefase van de proef, zal worden geassocieerd met een grotere afname van emotionele stress .

Specifiek doel 3: Vaststellen van de persistentie van de vermindering van emotioneel leed nadat telefonische counselinggesprekken zijn stopgezet.

Hypothese 1: De initiële vermindering van emotionele stress zal in de loop van de tijd afnemen, met een tendens dat het niveau van emotionele stress terugkeert naar de uitgangswaarde.

Hypothese 2: Het behoud van de initiële vermindering van de mate van emotionele stress zal groter zijn voor deelnemers die de smartphone-app regelmatig blijven gebruiken.