App per smartphone Mood Tracker per la gestione del disagio emotivo dopo trauma cranico

Sfide di autogestione per le persone con trauma cranico:

Un approccio coordinato alla gestione della salute cronica si è dimostrato efficace per una serie di condizioni come l'asma, (Wolf, et al., 2002) il diabete, (Glasgow, Funnell, et al., 2002) l'insufficienza cardiaca, (Glasgow, et al., 2002) e il consumo eccessivo di alcol (Hospital MM, Wagner, et al., 2016) tra molti altri. Risultati favorevoli sono stati ottenuti in un'ampia gamma di popolazioni cliniche, inclusi adulti (Glasgow et al., 2002) e bambini. (Hospital et al., 2016) L'aspetto di autogestione della gestione della salute cronica è spesso indicato come abilitazione. Il paziente ha il potere di agire per migliorare il proprio stato di salute. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) I passi compiuti per facilitare questo processo sono chiamati supporto all'autogestione. È stata utilizzata un'ampia gamma di strategie di autogestione per migliorare i risultati di salute. Questi includono la formazione basata sulle competenze, la definizione degli obiettivi, il coinvolgimento con programmi basati sulla comunità che forniscono istruzione e supporto, l'automonitoraggio e l'uso di tecnologie come contenuti basati sul Web, messaggi di testo, feedback basato su computer grafico rispetto al feedback verbale e altri. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) Come esaminato nella sezione Importanza del problema, le persone con TBI hanno un rischio maggiore di una serie di comorbilità fisiche, cognitive, comportamentali ed emotive che possono ridurre la salute e la funzione, la vita in comunità e i risultati della partecipazione, inclusa l'occupazione. Data la disponibilità limitata e la scarsa accessibilità dei servizi psichiatrici, psicologici, di consulenza e altri servizi di salute mentale, il disagio emotivo è una preoccupazione particolare per le persone con trauma cranico e le loro famiglie. Numerosi studi hanno scoperto che il disagio emotivo clinicamente significativo (definito qui come depressione, ansia o depressione e ansia co-morbose) è comune dopo un trauma cranico. La depressione e l'ansia sono più comuni nelle persone con trauma cranico rispetto a quelle senza trauma cranico in tutte le fasce di età e di tutte le gravità delle lesioni. (Osborn, Mathias, et al., 2016; Dikmen, Bombardier, et al., 2004) Mentre l'ansia può essere più comune all'inizio del post-infortunio, la depressione è più problematica negli ultimi anni post-infortunio. (Always, Gould, et al., 2016) In questo studio, il 40,1% delle persone con trauma cranico soddisfaceva i criteri diagnostici per un disturbo depressivo a un anno dall'infortunio, mentre il 44,1% presentava un disturbo d'ansia. Entro 5 anni dall'infortunio, il 27,7% soffriva di depressione e il 16,8% di ansia. Se il disagio psicologico è operazionalizzato come ansia, depressione o entrambi, all'anno 1, il 53,3% aveva disagio psicologico e all'anno 5, il 33,7% aveva disagio psicologico. L'ansia e la depressione dopo il trauma cranico sono associate a una ridotta partecipazione sociale, una limitata indipendenza nella vita in comunità, una ridotta partecipazione, compreso l'occupazione, e una bassa soddisfazione per la vita.

Il frequente verificarsi e l'impatto negativo del disagio emotivo dopo il trauma cranico è aggravato dalla disponibilità limitata di fornitori di assistenza sanitaria mentale e dalla limitata capacità di accedere ai servizi di salute mentale a causa dell'incapacità di pagare e delle barriere attitudinali. Le persone senza trauma cranico affrontano difficoltà nell'ottenere assistenza per la salute mentale. I risultati del National Comorbidity Survey Replication di 9.282 persone selezionate per rappresentare la popolazione generale degli Stati Uniti hanno indicato che 1.350 (14,5%) soddisfacevano i criteri diagnostici per un disturbo psichiatrico. Di questi, 783 non hanno cercato assistenza per i loro sintomi psichiatrici. (Mojtabi, Olfson, et al., 2011) Di coloro che non cercavano assistenza, il 44,8% non percepiva di aver bisogno di servizi di salute mentale anche se soddisfaceva i criteri diagnostici. Il restante 55,2% ha percepito di aver bisogno di cure, ma non ha cercato cure a causa di vari ostacoli. Le barriere strutturali includevano risorse finanziarie inadeguate, disponibilità limitata di fornitori, mancanza di trasporti e disagio percepito. Le barriere attitudinali sono state vissute da circa 4 volte più persone rispetto alle barriere strutturali. Le barriere attitudinali includevano l'inefficacia percepita dei servizi di salute mentale, lo stigma e altri. (Mojtabi, et al., 2011) Questi risultati sono di particolare interesse per il nostro Centro che serve la grande area metropolitana di Houston, le aree periferiche del Texas e vari collegi elettorali fuori dallo stato e internazionali. Come esaminato nella Sezione A - Importanza del problema, il Texas si colloca nel 10% inferiore di tutti gli stati per accesso all'assistenza sanitaria mentale, persone che necessitano di servizi di salute mentale che hanno un'assicurazione e disponibilità di fornitori di servizi di salute mentale. (Mental Health in America, 2017) La scarsa accessibilità dei servizi di salute mentale a causa della scarsa disponibilità, del costo delle cure e di varie barriere attitudinali indica la necessità di modelli di erogazione dei servizi alternativi. Qualche incoraggiamento è fornito da un recente studio (Bernecker, Banschback, et al., 2017) che ha rilevato che le persone che necessitavano di interventi di salute mentale ma hanno indicato che non avrebbero utilizzato la psicoterapia tradizionale anche se avessero un fornitore disponibile e la capacità di pagare, Il 51% ha indicato che sarebbe disposto a provare un'utilità basata sul Web che fornisca auto-aiuto e supporto tra pari. Le persone con trauma cranico hanno ancora più difficoltà ad accedere ai servizi di salute mentale rispetto alla popolazione generale a causa delle opzioni di trasporto più limitate, della minore probabilità di avere una copertura sanitaria e di una carenza ancora maggiore di fornitori specializzati.

Uso di soluzioni tecnologiche per fornire servizi di salute mentale nel contesto della gestione della salute e del trattamento del disagio emotivo nelle persone con trauma cranico:

La letteratura sulla gestione della salute cronica fornisce una serie di esempi di tecnologie elettroniche utilizzate per supportare l'uso da parte del paziente di strategie di autogestione. In un intervento per ridurre il consumo di alcol da parte dei minorenni, gli adolescenti hanno ricevuto messaggi di testo che fornivano informazioni sulle conseguenze negative del consumo di alcol, suggerimenti per migliorare l'autoefficacia e il supporto sociale. (Hospital et al., 2016) Gli adolescenti che hanno ricevuto questi messaggi hanno mostrato un maggiore interesse a ridurre il consumo di alcol rispetto a quelli che hanno ricevuto messaggi di controllo. È stato utilizzato un programma basato sul Web per aumentare l'attivazione comportamentale del paziente nel tentativo di aumentare i comportamenti di autogestione in una coorte che includeva persone con asma, ipertensione o diabete. (Solomon, Wagner, Goes, 2012) I pazienti che hanno ricevuto questo intervento hanno mostrato un aumento maggiore dell'attivazione comportamentale, come indicato da una maggiore autoefficacia e un monitoraggio più regolare degli indicatori di salute come la compliance ai farmaci, i livelli di glucosio e la pressione sanguigna rispetto a quelli che non hanno ricevuto l'intervento .

Nella letteratura sulla psicoterapia, l'attivazione comportamentale è spesso usata come intervento per ridurre il disagio emotivo. (Kanter, Manos, Bowe, et al., 2010) Gli elementi chiave dell'attivazione comportamentale includono il monitoraggio dell'attività, la valutazione degli obiettivi e dei valori della vita, la programmazione delle attività, l'addestramento alle abilità, l'addestramento al rilassamento, la gestione delle contingenze, le procedure mirate al comportamento verbale e le procedure mirate all'evitamento . Sebbene questi interventi siano normalmente forniti come trattamento coordinato e completo, le indagini hanno dimostrato che l'automonitoraggio del livello di disagio emotivo è efficace nel migliorare l'umore. (Harmon, Nelson, Hayes, 1980; Manos, Kanter, Luo, 2011) In un contesto diverso, l'automonitoraggio dei comportamenti a rischio nelle persone che vivono con l'HIV si è dimostrato un intervento efficace per ridurre questi comportamenti. (Lightfoot, Rotheram-Borus, et al., 2007) Dato l'elevato livello di disponibilità della tecnologia degli smartphone in tutta la società americana e l'ampia familiarità con l'uso di questa tecnologia posseduta dalla maggior parte delle persone, le app basate su smartphone offrono una piattaforma interessante per fornire interventi a basso costo e facilmente valutabili per il disagio emotivo nelle persone con trauma cranico. Gli interventi forniti attraverso questo mezzo non sono limitati da barriere come la disponibilità limitata di fornitori, l'impossibilità di permettersi le cure, lo stigma percepito dell'accesso alle cure negli uffici e il disagio percepito e l'inefficacia dei servizi mentali standard basati su ambulatori/cliniche.

In una recente revisione sistematica delle app per smartphone utilizzate per affrontare problemi di salute mentale, Donker e colleghi (2013) hanno determinato che sono disponibili per il download oltre 3.000 app relative alla salute mentale. Complessivamente, queste app sono state scaricate centinaia di migliaia di volte. Tuttavia, la revisione sistematica ha rivelato solo 8 indagini sull'efficacia di questi interventi. Mentre i risultati sono stati contrastanti, c'erano prove preliminari che gli interventi erogati utilizzando questa tecnologia possono causare riduzioni clinicamente significative dell'ansia e della depressione. (Donker et al., 2013) Le indagini sull'uso di queste tecnologie per affrontare il disagio emotivo nelle persone con trauma cranico sono ancora più rare. Suffoletto e colleghi (2013) hanno utilizzato messaggi di testo educativi e il monitoraggio dei sintomi per ridurre i sintomi post-concussivi nelle persone con trauma cranico lieve. Le analisi hanno rivelato tendenze alla riduzione della gravità per tutti i sintomi nel tempo, ma nessuno degli effetti è stato significativo, forse a causa di un'alimentazione inadeguata. Tutti i partecipanti credevano che i messaggi di testo fossero almeno in qualche modo utili. In un'altra indagine, è stata utilizzata un'app per smartphone per monitorare i livelli di depressione e ansia in 17 persone con trauma cranico. (Juengst, Graham, et al., 2015) Le autovalutazioni sull'app sono state confrontate con i risultati delle valutazioni effettuate per telefono. Tra tutti i 17 partecipanti, il 73,4% delle valutazioni pianificate basate su app è stato completato, indicando una buona conformità. I partecipanti sono stati generalmente soddisfatti dell'esperienza di utilizzo dell'app. Le autovalutazioni sull'app erano fortemente correlate (da 0,81 a 0,91) con i risultati delle valutazioni effettuate per telefono. Questi risultati indicano che questa app ha il potenziale per l'uso nel monitoraggio continuo, ma non è stato valutato il possibile effetto dell'automonitoraggio sulla gravità dei sintomi.

Motivazione dello studio proposto:

L'attuale visione del trauma cranico come condizione di salute cronica indica la necessità di un follow-up coordinato a lungo termine utilizzando i principi della gestione delle cure croniche per identificare le complicanze tardive quando si verificano e fornire interventi appropriati, comprese le strategie di autogestione. Il disagio emotivo è una complicanza tardiva molto comune che si verifica con maggiore frequenza nelle persone con trauma cranico rispetto alle persone della popolazione generale. Il disagio emotivo nelle persone con trauma cranico è associato a una ridotta funzionalità, una limitata indipendenza con la vita in comunità, una ridotta partecipazione alle attività della comunità, compreso il lavoro, e la soddisfazione della vita del defunto. Tuttavia, il trattamento del disagio emotivo è complicato dalla riluttanza delle persone colpite a cercare assistenza, dalla disponibilità limitata di fornitori di assistenza per la salute mentale, dall'inaccessibilità delle cure a causa dell'impossibilità di pagare, dallo stigma percepito di ricevere servizi di salute mentale e dall'inefficacia percepita e dal disagio della salute mentale cura. Le app basate su smartphone offrono un'opzione interessante per affrontare questi problemi. Le app sono a basso costo; la maggior parte delle app per la salute mentale sono disponibili come download gratuiti. Il loro utilizzo non è limitato dall'inadeguata disponibilità dei provider. Poiché l'inconveniente dell'utilizzo di un'app è limitato, l'onere per tentare il trattamento e non ricevere alcun beneficio è ridotto al minimo. Di conseguenza, il numero di persone che rifiutano di accedere alle cure a causa del disagio percepito e dell'inefficacia può essere ridotto. Lo stigma percepito della ricerca di servizi di salute mentale può anche essere ridotto quando questi servizi sono forniti in modo minimamente intrusivo da un'app. Una recente indagine ha rilevato che oltre la metà delle persone che hanno indicato che non avrebbero cercato la psicoterapia tradizionale erano disposte a utilizzare un'app per affrontare le aree problematiche. (Bernecker, Banschback, et al., 2017) Le app hanno dimostrato di essere una tecnologia efficace per monitorare la gravità del disagio emotivo e ci sono prove che il monitoraggio del disagio emotivo sia un trattamento efficace per diminuire il disagio.

Il nostro progetto di ricerca locale proposto contribuirà a uno sforzo coerente e sostenuto sull'applicazione dei principi di gestione della salute cronica all'assistenza a lungo termine per le persone con trauma cranico e aggiungerà nuove conoscenze all'attuale stato dell'arte in quest'area di ricerca. Gli obiettivi specifici, le ipotesi, l'intervento pianificato, la popolazione target e la metodologia per il nostro progetto proposto sono stati informati dalla nostra revisione dello stato dell'arte della letteratura scientifica pertinente sulle strategie di autogestione applicate alle persone con trauma cranico. Il piano per l'analisi statistica e i calcoli delle dimensioni del campione sono stati sviluppati dal biostatistico del nostro team. Come descriviamo di seguito, abbiamo accesso a un pool potenziale di partecipanti molto più ampio di quello che dovremo esaminare per raggiungere il nostro target di dimensioni del campione. Il progetto di ricerca è stato informato dai nostri precedenti studi clinici, incluso uno studio di telemedicina che utilizzava la consulenza fornita dalle telefonate. L'obiettivo di questo studio è stato informato da numerosi focus group con persone con trauma cranico e famiglie che hanno identificato il disagio emotivo come una preoccupazione chiave nel periodo post-acuto dopo l'infortunio. Abbiamo anche ottenuto feedback da persone con lesioni per quanto riguarda la facilità d'uso dell'app mood tracker. Le procedure di raccolta dei dati e la selezione delle misure sono state informate dalla letteratura scientifica e dalla nostra precedente esperienza con queste procedure e misure. Questa indagine si trova nella fase di ricerca sull'efficacia dell'intervento. Questa sarà un'indagine iniziale su una tecnologia basata su smartphone per ridurre il disagio emotivo nelle persone con trauma cranico. L'indagine verificherà la fattibilità e la praticità di questo tipo di intervento in questa popolazione. I risultati avranno implicazioni su come questo tipo di intervento può essere modificato per essere fornito nel modo più efficace.

Sulla base di questa revisione, proponiamo di condurre uno studio controllato randomizzato di un intervento di automonitoraggio basato su app per smartphone, aumentato da brevi telefonate di supporto per ridurre il disagio emotivo nelle persone con trauma cranico. Questo studio sarà registrato su ClinicalTrials.gov.

Obiettivi specifici e ipotesi:

Obiettivo specifico 1: Determinare l'efficacia dell'auto-monitoraggio del disagio emotivo utilizzando un'app per smartphone accompagnata da telefonate di supporto per ridurre il disagio emotivo nelle persone con trauma cranico.

Ipotesi 1: le persone che ricevono l'intervento mostreranno una maggiore diminuzione del disagio emotivo alla valutazione post-trattamento (tempo 1) per il gruppo di intervento e alla seconda valutazione di base per il gruppo di controllo della lista di attesa (tempo 1) rispetto alla prima valutazione di base (tempo 0).

Ipotesi 2: entrambi i gruppi mostreranno una riduzione del disagio emotivo rispetto ai loro livelli basali di disagio valutati prima dell'intervento. Per il gruppo di intervento, il tempo 1 verrà confrontato con il tempo 0 e per il gruppo di controllo della lista di attesa, il tempo 2 verrà confrontato con il tempo 1.

Obiettivo specifico 2: determinare i fattori che determinano l'entità dell'effetto del trattamento.

Ipotesi 1: un maggiore coinvolgimento con l'app per smartphone, come indicato da un numero maggiore di volte in cui l'app è stata utilizzata per valutare il grado di disagio emotivo e più giorni in cui le valutazioni sono state completate durante la fase di intervento dello studio saranno associati a una maggiore diminuzione del disagio emotivo .

Obiettivo specifico 3: Determinare la persistenza della riduzione del disagio emotivo una volta interrotte le chiamate di consulenza telefonica.

Ipotesi 1: la riduzione iniziale del disagio emotivo diminuirà nel tempo con una tendenza del livello di disagio emotivo a tornare alla linea di base.

Ipotesi 2: il mantenimento della riduzione iniziale del grado di disagio emotivo sarà maggiore per i partecipanti che continuano a utilizzare regolarmente l'app per smartphone.