Mood Tracker Smartphone-app för hantering av känslomässigt lidande efter TBI

Självförvaltningsutmaningar för personer med TBI:

Ett samordnat tillvägagångssätt för kronisk hälsohantering har visat sig vara effektivt för ett antal tillstånd såsom astma, (Wolf, et al., 2002) diabetes, (Glasgow, Funnell, et al., 2002) hjärtsvikt, (Glasgow, et al., 2002) och överdriven alkoholkonsumtion (Sjukhus MM, Wagner, et al., 2016) bland många andra. Gynnsamma resultat har erhållits för ett brett spektrum av kliniska populationer inklusive vuxna (Glasgow et al., 2002) och barn. (Hospital et al., 2016) Självförvaltningsaspekten av kronisk hälsohantering kallas ofta för enablement. Patienten har befogenhet att vidta åtgärder för att förbättra sitt eget hälsotillstånd. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) Åtgärder som vidtas för att underlätta denna process kallas självförvaltningsstöd. Ett brett utbud av självförvaltningsstrategier har använts för att förbättra hälsoresultaten. Dessa inkluderar färdighetsbaserad träning, målsättning, engagemang i samhällsbaserade program som ger utbildning och stöd, egenkontroll och användning av tekniker som webbaserat innehåll, textmeddelanden, grafisk datorbaserad feedback i motsats till verbal feedback, och andra. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) Som beskrivs i avsnittet Viktigt med problemet har personer med TBI ökad risk för ett antal fysiska, kognitiva, beteendemässiga och emotionella samsjukligheter som kan minska hälsa och funktion, samhällsliv och deltaganderesultat inklusive sysselsättning. Med tanke på den begränsade tillgängligheten och dåliga tillgängligheten till psykiatriska, psykologiska, rådgivnings- och andra mentalvårdstjänster, är känslomässig oro ett särskilt problem för personer med TBI och deras familjer. Ett antal studier har funnit att kliniskt signifikant känslomässigt lidande (här definierat som depression, ångest eller komorbid depression och ångest) är vanligt efter TBI. Depression och ångest är vanligare hos personer med TBI än hos personer utan TBI i alla åldersgrupper och alla skador. (Osborn, Mathias, et al., 2016; Dikmen, Bombardier, et al., 2004) Även om ångest kan vara vanligare tidigt efter skada, är depression mer problematisk under de senare åren efter skadan. (Always, Gould, et al., 2016) I denna studie uppfyllde 40,1 % av personerna med TBI diagnostiska kriterier för en depressiv sjukdom ett år efter skadan, medan 44,1 % hade en ångeststörning. Fem år efter skadan hade 27,7 % depression och 16,8 % hade ångest. Om psykisk ångest operationaliseras som ångest, depression eller bådadera, vid år 1, hade 53,3 % psykisk ångest och vid år 5 hade 33,7 % psykologisk ångest. Ångest och depression efter TBI är förknippade med minskat socialt deltagande, begränsad självständighet i samhället, minskat deltagande inklusive sysselsättning och låg tillfredsställelse med livet.

Den frekventa förekomsten och negativa effekterna av känslomässig ångest efter TBI förvärras av begränsad tillgång på mentalvårdsleverantörer och begränsad möjlighet att få tillgång till mentalvårdstjänster på grund av oförmåga att betala och attitydbarriärer. Personer utan TBI möter utmaningar när det gäller att få psykisk vård. Resultat från National Comorbidity Survey Repplication av 9 282 personer som valts ut för att representera den allmänna befolkningen i USA visade att 1 350 (14,5 %) uppfyllde diagnostiska kriterier för en psykiatrisk störning. Av dessa sökte 783 inte vård för sina psykiatriska symtom. (Mojtabi, Olfson, et al., 2011) Av de som inte sökte vård upplevde 44,8 % inte att de behövde psykisk vård trots att de uppfyllde diagnostiska kriterier. Resterande 55,2 % upplevde att de behövde vård, men sökte inte vård på grund av olika barriärer. Strukturella hinder inkluderade otillräckliga ekonomiska resurser, begränsad tillgång på leverantörer, brist på transporter och upplevd olägenhet. Attitydbarriärer upplevdes av cirka 4 gånger så många personer som strukturella barriärer. Attitydbarriärer inkluderade upplevd ineffektivitet av mentalvårdstjänster, stigma och andra. (Mojtabi, et al., 2011) Dessa resultat är särskilt oroande för vårt center som betjänar Houstons storstadsområde, avlägsna områden i Texas och olika valkretsar utanför staten och internationella. Som granskats i avsnitt A – Problemets betydelse, rankas Texas i de lägre 10 % av alla delstater när det gäller tillgång till mentalvård, personer som behöver mentalvårdstjänster som har försäkring och tillgång till mentalvårdsleverantörer. (Mental Health in America, 2017) Dålig tillgänglighet till mentalvårdstjänster på grund av dålig tillgänglighet, kostnad för vård och olika attitydbarriärer indikerar behovet av alternativa serviceleveransmodeller. Viss uppmuntran ges av en nyligen genomförd studie (Bernecker, Banschback, et al., 2017) som fann att personer som behövde mentalvårdsinsatser men angav att de inte skulle använda traditionell psykoterapi även om de hade en tillgänglig leverantör och förmåga att betala, 51 % angav att de skulle vara öppna för att prova ett webbaserat verktyg som skulle ge självhjälp och kamratstöd. Personer med TBI är ännu mer utmanade när det gäller att få tillgång till mentalvårdstjänster än den allmänna befolkningen på grund av att de har mer begränsade transportmöjligheter, är mindre benägna att ha sjukvårdstäckning och en ännu större brist på specialiserade leverantörer.

Användning av tekniska lösningar för att tillhandahålla mentalvårdstjänster inom ramen för hälsohantering och behandling av känslomässigt lidande hos personer med TBI:

Litteraturen om kronisk hälsovård ger ett antal exempel på elektroniska tekniker som används för att stödja patienternas användning av självhanteringsstrategier. I en intervention för att minska drickandet av minderåriga fick tonåringar textmeddelanden som gav information om negativa konsekvenser av alkoholanvändning, uppmaningar om att öka sin egen förmåga och socialt stöd. (Hospital et al., 2016) Tonåringar som fick dessa meddelanden visade större intresse för att minska alkoholanvändningen än de som fick kontrollmeddelanden. Ett webbaserat program användes för att öka patientens beteendeaktivering i ett försök att öka självförvaltningsbeteendet i en kohort inklusive personer med astma, högt blodtryck eller diabetes. (Solomon, Wagner, Goes, 2012) Patienter som fick denna intervention uppvisade större ökningar i beteendeaktivering, vilket indikeras av högre själveffektivitet och mer regelbunden spårning av hälsoindikatorer som läkemedelsöverensstämmelse, glukosnivåer och blodtryck än de som inte fick interventionen .

I psykoterapilitteraturen används beteendeaktivering ofta som en intervention för att minska känslomässigt lidande. (Kanter, Manos, Bowe, et al., 2010) Nyckelelement i beteendeaktivering inkluderar aktivitetsövervakning, bedömning av livsmål och värderingar, aktivitetsschemaläggning, färdighetsträning, avslappningsträning, beredskapshantering, procedurer som är inriktade på verbalt beteende och procedurer som är inriktade på undvikande. . Även om dessa interventioner normalt tillhandahålls som en samordnad, omfattande behandling, har undersökningar visat att självövervakning av nivån av känslomässig ångest är effektiv för att förbättra humöret. (Harmon, Nelson, Hayes, 1980; Manos, Kanter, Luo, 2011) I ett annat sammanhang har självövervakning av riskbeteenden hos personer som lever med HIV visat sig vara ett effektivt ingripande för att minska dessa beteenden. (Lightfoot, Rotheram-Borus, et al., 2007) Med tanke på den höga tillgängligheten för smarttelefonteknik i hela det amerikanska samhället och den omfattande förtrogenhet med användningen av denna teknik som de flesta besitter, erbjuder smarttelefonbaserade appar en attraktiv plattform för att tillhandahålla låg kostnad, lättbedömda interventioner för känslomässigt lidande hos personer med TBI. Interventioner som tillhandahålls via detta medium begränsas inte av hinder såsom begränsad tillgång på vårdgivare, oförmåga att ha råd med vård, upplevd stigma för att få tillgång till vård på kontorsmiljöer och upplevd olägenhet och ineffektivitet av vanliga kontors-/klinikbaserade mentala tjänster.

I en nyligen genomförd systematisk granskning av smartphone-appar som används för att ta itu med psykiska problem, fastställde Donker och kollegor (2013) att det finns över 3 000 appar som är relaterade till mental hälsa tillgängliga för nedladdning. Sammantaget har dessa appar laddats ner hundratusentals gånger. Den systematiska översikten avslöjade dock endast 8 undersökningar av effektiviteten av dessa interventioner. Även om resultaten var blandade, fanns det preliminära bevis för att interventioner som levereras med denna teknik kan orsaka kliniskt meningsfulla minskningar av ångest och depression. (Donker et al., 2013) Undersökningar av användningen av dessa teknologier för att hantera känslomässigt lidande hos personer med TBI är ännu mer sällsynta. Suffoletto och kollegor (2013) använde pedagogiska textmeddelanden och symtomövervakning för att minska symtom efter hjärnskakning hos personer med mild TBI. Analyser avslöjade trender för minskning av svårighetsgraden för alla symtom över tid men ingen av effekterna var signifikant kanske på grund av otillräcklig kraft. Alla deltagare trodde att textmeddelandena var åtminstone till viss del hjälpsamma. I en annan undersökning användes en smartphone-app för att övervaka nivåer av depression och ångest hos 17 personer med TBI. (Juengst, Graham, et al., 2015) Självbetyg på appen jämfördes med resultat från bedömningar gjorda per telefon. Bland alla 17 deltagare slutfördes 73,4 % av de schemalagda appbaserade bedömningarna, vilket tyder på god efterlevnad. Deltagarna var i allmänhet nöjda med upplevelsen av att använda appen. Självbetyg på appen var starkt korrelerade (0,81 till 0,91) med resultat av bedömningar gjorda per telefon. Dessa fynd tyder på att den här appen har potential att användas i pågående övervakning, men den möjliga effekten av egenövervakning på symtomens svårighetsgrad bedömdes inte.

Skäl för föreslagen studie:

Den nuvarande synen på TBI som ett kroniskt hälsotillstånd indikerar behovet av långsiktig koordinerad uppföljning med hjälp av principerna för Chronic Care Management för att identifiera sena komplikationer när de uppstår och tillhandahålla lämpliga insatser inklusive självhanteringsstrategier. Emotionell ångest är en mycket vanlig senkomplikation som uppträder med högre frekvens för personer med TBI än för personer från den allmänna befolkningen. Emotionell nöd hos personer med TBI är förknippad med nedsatt funktion, begränsat oberoende med att leva i samhället, minskat deltagande i samhällsaktiviteter inklusive sysselsättning och avlidnas livstillfredsställelse. Behandling av känslomässigt lidande kompliceras dock av motvilja hos drabbade personer att söka vård, begränsad tillgång till vårdgivare inom mentalvården, otillgänglighet till vård på grund av oförmåga att betala, upplevt stigmatisering av att ta emot mentalvårdstjänster och upplevd ineffektivitet och olägenhet för psykisk hälsa. vård. Smartphonebaserade appar erbjuder ett attraktivt alternativ för att lösa dessa problem. Appar är låga kostnader; de flesta appar för mental hälsa är tillgängliga som gratis nedladdningar. Deras användning begränsas inte av den otillräckliga tillgängligheten hos leverantörer. Eftersom besväret med att använda en app är begränsat, minimeras bördan för att försöka behandla och inte få någon förmån. Som ett resultat kan antalet personer som vägrar att få tillgång till vård på grund av upplevda olägenheter och ineffektivitet minska. Den upplevda stigmatiseringen av att söka mentalvårdstjänster kan också minska när dessa tjänster tillhandahålls på ett minimalt inträngande sätt av en app. En nyligen genomförd undersökning visade att över hälften av personerna som angav att de inte skulle söka traditionell psykoterapi var villiga att använda en app för att ta itu med problemområden. (Bernecker, Banschback, et al., 2017) Appar har visat sig vara en effektiv teknik för att spåra svårighetsgraden av emotionell ångest och det finns bevis för att övervakning av emotionell nöd är en effektiv behandling för att minska nöd.

Vårt föreslagna lokala forskningsprojekt kommer att bidra till en sammanhängande, uthållig satsning på tillämpning av principer för kronisk hälsohantering på långtidsvård för personer med TBI och tillföra ny kunskap till den aktuella teknikens ståndpunkt inom detta forskningsområde. De specifika målen, hypoteserna, planerade insatserna, målpopulationen och metodiken för vårt föreslagna projekt informerades av vår toppmoderna granskning av relevant vetenskaplig litteratur om självförvaltningsstrategier som tillämpas på personer med TBI. Planen för statistisk analys och provstorleksberäkningar har utvecklats av vårt team biostatistiker. Som vi beskriver nedan har vi tillgång till en mycket större potentiell pool av deltagare än vad vi kommer att behöva screena för att nå vårt urvalsstorleksmål. Forskningsdesignen var informerad av våra tidigare kliniska prövningar, inklusive en telemedicinstudie med hjälp av rådgivning tillhandahållen via telefonsamtal. Målet för denna studie informerades av ett flertal fokusgrupper med personer med TBI och familjer som har identifierat känslomässigt lidande som ett nyckelproblem i den postakuta perioden efter skada. Vi fick också feedback från personer med skada angående enkel användning av mood tracker-appen. Datainsamlingsprocedurer och urval av åtgärder har informerats av den vetenskapliga litteraturen och vår tidigare erfarenhet av dessa procedurer och åtgärder. Denna undersökning är på forskningsstadiet för interventionseffektivitet. Detta kommer att vara en inledande undersökning av en smartphonebaserad teknik för att minska känslomässigt lidande hos personer med TBI. Utredningen kommer att testa genomförbarheten och genomförbarheten av denna typ av ingripande i denna population. Resultaten kommer att få konsekvenser för hur denna typ av intervention kan modifieras för att tillhandahållas på det mest effektiva sättet.

Baserat på denna översyn föreslår vi att genomföra en randomiserad kontrollerad studie av en smartphone-app-baserad självövervakningsintervention utökad med korta stödjande telefonsamtal för att minska känslomässigt lidande hos personer med TBI. Denna studie kommer att registreras hos ClinicalTrials.gov.

Specifika syften och hypoteser:

Specifikt mål 1: Bestäm effektiviteten av självövervakning av känslomässigt lidande med hjälp av en smartphone-app med åtföljande av stödjande telefonsamtal för att minska känslomässigt lidande hos personer med TBI.

Hypotes 1: Personer som får interventionen kommer att visa en större minskning av känslomässigt lidande vid bedömningen efter behandlingen (tid 1) för interventionsgruppen och den andra baslinjebedömningen för väntelistans kontrollgrupp (tid 1) jämfört med den första baslinjebedömningen (tid 0).

Hypotes 2: Båda grupperna kommer att visa en minskning av emotionell ångest jämfört med deras baslinjenivåer av nöd bedömda före interventionen. För interventionsgruppen kommer tid 1 att jämföras med tid 0 och för kontrollgruppen för väntelistan kommer tid 2 att jämföras med tid 1.

Specifikt mål 2: Bestäm faktorer som bestämmer behandlingseffektens storlek.

Hypotes 1: Större engagemang med smartphone-appen, vilket indikeras av fler gånger appen användes för att bedöma graden av känslomässig ångest och fler dagar som betyg slutfördes under försökets interventionsfas kommer att associeras med en större minskning av känslomässig ångest .

Specifikt mål 3: Bestäm ihållande minskningen av känslomässig ångest när telefonrådgivningssamtal avbryts.

Hypotes 1: Den initiala minskningen av känslomässig ångest kommer att minska med tiden med en tendens för nivån av känslomässig nöd att återgå till baslinjen.

Hypotes 2: Upprätthållandet av den initiala minskningen av graden av känslomässig ångest kommer att vara större för deltagare som fortsätter att använda smartphone-appen regelbundet.