Mood Tracker Smartphone App para gerenciamento de estresse emocional após TCE

Desafios de autogestão para pessoas com TCE:

Uma abordagem coordenada para o gerenciamento da saúde crônica tem se mostrado eficaz para uma série de condições, como asma, (Wolf, et al., 2002), diabetes, (Glasgow, Funnell, et al., 2002), insuficiência cardíaca, (Glasgow, et al., 2002) e uso excessivo de álcool (Hospital MM, Wagner, et al., 2016) entre muitos outros. Resultados favoráveis ​​foram obtidos em uma ampla gama de populações clínicas, incluindo adultos (Glasgow et al., 2002) e crianças. (Hospital et al., 2016) O aspecto de autogestão da gestão da saúde crônica é frequentemente referido como capacitação. O paciente tem o poder de agir para melhorar seu próprio estado de saúde. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) As medidas tomadas para facilitar esse processo são chamadas de apoio à autogestão. Uma ampla gama de estratégias de autogerenciamento tem sido usada para melhorar os resultados de saúde. Isso inclui treinamento baseado em habilidades, estabelecimento de metas, envolvimento com programas baseados na comunidade que fornecem educação e suporte, automonitoramento e uso de tecnologias como conteúdo baseado na web, mensagens de texto, feedback gráfico baseado em computador em oposição ao feedback verbal e outras. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) Conforme revisado na seção Importância do problema, as pessoas com TCE têm risco aumentado para várias comorbidades físicas, cognitivas, comportamentais e emocionais que podem diminuir a saúde e a função, vida em comunidade e resultados da participação, incluindo emprego. Dada a disponibilidade limitada e pouca acessibilidade de serviços psiquiátricos, psicológicos, de aconselhamento e outros serviços de saúde mental, o sofrimento emocional é uma preocupação particular para pessoas com TCE e suas famílias. Vários estudos descobriram que o sofrimento emocional clinicamente significativo (definido aqui como depressão, ansiedade ou depressão e ansiedade comórbidas) é comum após o TCE. Depressão e ansiedade são mais comuns em pessoas com TCE do que em pessoas sem TCE em todas as faixas etárias e gravidades de lesões. (Osborn, Mathias, et al., 2016; Dikmen, Bombardier, et al., 2004) Embora a ansiedade possa ser mais comum no início pós-lesão, a depressão é mais problemática nos últimos anos pós-lesão. (Always, Gould, et al., 2016) Neste estudo, 40,1% das pessoas com TCE preencheram os critérios diagnósticos para transtorno depressivo um ano após a lesão, enquanto 44,1% apresentavam transtorno de ansiedade. Cinco anos após a lesão, 27,7% apresentavam depressão e 16,8% ansiedade. Se o sofrimento psicológico for operacionalizado como ansiedade, depressão ou ambos, no ano 1, 53,3% apresentavam sofrimento psicológico e no ano 5, 33,7% apresentavam sofrimento psicológico. A ansiedade e a depressão após o TCE estão associadas à diminuição da participação social, independência limitada na vida da comunidade, diminuição da participação, incluindo emprego e baixa satisfação com a vida.

A ocorrência frequente e o impacto negativo do sofrimento emocional após TCE são agravados pela disponibilidade limitada de profissionais de saúde mental e capacidade limitada de acessar serviços de saúde mental devido à incapacidade de pagar e barreiras de atitude. Pessoas sem TCE enfrentam desafios na obtenção de cuidados de saúde mental. Descobertas da replicação da Pesquisa Nacional de Comorbidade de 9.282 pessoas selecionadas para representar a população geral dos EUA indicaram que 1.350 (14,5%) preencheram os critérios diagnósticos para um transtorno psiquiátrico. Destes, 783 não procuraram atendimento para seus sintomas psiquiátricos. (Mojtabi, Olfson, et al., 2011) Dos que não procuraram atendimento, 44,8% não perceberam que precisavam de serviços de saúde mental, embora atendessem aos critérios diagnósticos. Os 55,2% restantes perceberam que precisavam de atendimento, mas não o procuraram devido a diversas barreiras. As barreiras estruturais incluíam recursos financeiros inadequados, disponibilidade limitada de fornecedores, falta de transporte e inconveniência percebida. Barreiras de atitude foram experimentadas por cerca de 4 vezes mais pessoas do que barreiras estruturais. As barreiras de atitude incluíam a percepção de ineficácia dos serviços de saúde mental, estigma e outros. (Mojtabi, et al., 2011) Essas descobertas são particularmente preocupantes para o nosso Centro, que atende a área metropolitana da grande Houston, áreas periféricas no Texas e vários distritos eleitorais fora do estado e internacionais. Conforme revisado na Seção A - Importância do problema, o Texas está entre os 10% mais baixos de todos os estados em acesso a cuidados de saúde mental, pessoas que precisam de serviços de saúde mental que tenham seguro e disponibilidade de provedores de saúde mental. (Mental Health in America, 2017) A baixa acessibilidade dos serviços de saúde mental devido à baixa disponibilidade, custo dos cuidados e várias barreiras de atitude indica a necessidade de modelos alternativos de prestação de serviços. Algum encorajamento é fornecido por um estudo recente (Bernecker, Banschback, et al., 2017) que descobriu que pessoas que precisavam de intervenções de saúde mental, mas indicaram que não usariam a psicoterapia tradicional, mesmo que tivessem um provedor disponível e capacidade de pagar, 51% indicaram que estariam abertos a experimentar um utilitário baseado na Web que fornecesse autoajuda e suporte de colegas. As pessoas com TCE têm ainda mais dificuldade em acessar serviços de saúde mental do que a população em geral devido a opções de transporte mais limitadas, menor probabilidade de cobertura de saúde e uma escassez ainda maior de provedores especializados.

Utilização de Soluções Tecnológicas para a Prestação de Serviços de Saúde Mental no Contexto da Gestão da Saúde e Tratamento do Sofrimento Emocional em Pessoas com TCE:

A literatura de gerenciamento de saúde crônica fornece vários exemplos de tecnologias eletrônicas usadas para apoiar o uso de estratégias de autogerenciamento pelo paciente. Em uma intervenção para diminuir o consumo de álcool por menores, os adolescentes receberam mensagens de texto com informações sobre as consequências negativas do uso de álcool, alertas para aumentar a autoeficácia e apoio social. (Hospital et al., 2016) Os adolescentes que receberam essas mensagens mostraram maior interesse em diminuir o uso de álcool do que aqueles que receberam mensagens de controle. Um programa baseado na web foi usado para aumentar a ativação comportamental do paciente em um esforço para aumentar os comportamentos de autogestão em uma coorte incluindo pessoas com asma, hipertensão ou diabetes. (Solomon, Wagner, Goes, 2012) Os pacientes que receberam esta intervenção mostraram maiores aumentos na ativação comportamental, conforme indicado por maior autoeficácia e rastreamento mais regular de indicadores de saúde, como adesão à medicação, níveis de glicose e pressão arterial do que aqueles que não receberam a intervenção .

Na literatura de psicoterapia, a ativação comportamental é frequentemente usada como uma intervenção para diminuir o sofrimento emocional. (Kanter, Manos, Bowe, et al., 2010) Os elementos-chave da ativação comportamental incluem monitoramento de atividades, avaliação de objetivos e valores de vida, programação de atividades, treinamento de habilidades, treinamento de relaxamento, gerenciamento de contingência, procedimentos direcionados ao comportamento verbal e procedimentos direcionados à evitação . Embora essas intervenções sejam normalmente fornecidas como um tratamento abrangente e coordenado, as investigações mostraram que o automonitoramento do nível de sofrimento emocional é eficaz para melhorar o humor. (Harmon, Nelson, Hayes, 1980; Manos, Kanter, Luo, 2011) Em um contexto diferente, o automonitoramento de comportamentos de risco em pessoas vivendo com HIV tem se mostrado uma intervenção eficaz para reduzir esses comportamentos. (Lightfoot, Rotheram-Borus, et al., 2007) Dado o alto nível de disponibilidade da tecnologia de smartphones em toda a sociedade americana e a ampla familiaridade com o uso dessa tecnologia possuída pela maioria das pessoas, os aplicativos baseados em smartphones oferecem uma plataforma atraente para fornecer intervenções de baixo custo e facilmente avaliadas para sofrimento emocional em pessoas com TCE. As intervenções fornecidas por este meio não são limitadas por barreiras, como disponibilidade limitada de provedores, incapacidade de pagar pelos cuidados, percepção do estigma de acessar os cuidados em ambientes de consultório e percepção de inconveniência e ineficácia dos serviços mentais padrão baseados em consultórios/clínicas.

Em uma revisão sistemática recente de aplicativos de smartphone usados ​​para tratar de problemas de saúde mental, Donker e colleages (2013) determinaram que existem mais de 3.000 aplicativos relacionados à saúde mental disponíveis para download. No total, esses aplicativos foram baixados centenas de milhares de vezes. No entanto, a revisão sistemática revelou apenas 8 investigações sobre a eficácia dessas intervenções. Embora os resultados tenham sido mistos, houve evidências preliminares de que as intervenções realizadas com essa tecnologia podem causar reduções clinicamente significativas na ansiedade e na depressão. (Donker et al., 2013) As investigações sobre o uso dessas tecnologias para lidar com o sofrimento emocional em pessoas com TCE são ainda mais raras. Suffoletto e colegas (2013) usaram mensagens de texto educacionais e monitoramento de sintomas para reduzir os sintomas pós-concussivos em pessoas com TCE leve. As análises revelaram tendências de redução da gravidade de todos os sintomas ao longo do tempo, mas nenhum dos efeitos foi significativo, talvez devido ao poder inadequado. Todos os participantes acreditaram que as mensagens de texto foram pelo menos um pouco úteis. Em outra investigação, um aplicativo de smartphone foi usado para monitorar os níveis de depressão e ansiedade em 17 pessoas com TCE. (Juengst, Graham, et al., 2015) As autoavaliações no aplicativo foram comparadas aos resultados das avaliações realizadas por telefone. Entre todos os 17 participantes, 73,4% das avaliações agendadas com base em aplicativos foram concluídas, indicando boa adesão. Os participantes ficaram geralmente satisfeitos com a experiência de usar o aplicativo. As autoavaliações no aplicativo apresentaram forte correlação (0,81 a 0,91) com os resultados das avaliações realizadas por telefone. Esses achados indicam que esse aplicativo tem potencial para uso no monitoramento contínuo, mas o possível efeito do automonitoramento na gravidade dos sintomas não foi avaliado.

Justificativa para o estudo proposto:

A visão atual do TCE como uma condição crônica de saúde indica a necessidade de acompanhamento coordenado de longo prazo usando os princípios do Gerenciamento de Cuidados Crônicos para identificar complicações tardias quando elas ocorrem e fornecer intervenções apropriadas, incluindo estratégias de autogerenciamento. O sofrimento emocional é uma complicação tardia muito comum que ocorre com maior frequência em pessoas com TCE do que na população em geral. A angústia emocional em pessoas com TCE está associada à diminuição da função, independência limitada com a vida na comunidade, diminuição da participação em atividades da comunidade, incluindo emprego e satisfação com a vida do falecido. No entanto, o tratamento do sofrimento emocional é complicado pela relutância das pessoas afetadas em procurar atendimento, disponibilidade limitada de profissionais de saúde mental, inacessibilidade de atendimento devido à incapacidade de pagar, estigma percebido de receber serviços de saúde mental e ineficácia percebida e inconveniência dos cuidados de saúde mental Cuidado. Aplicativos baseados em smartphones oferecem uma opção atraente para resolver esses problemas. Os aplicativos são de baixo custo; a maioria dos aplicativos de saúde mental está disponível para download gratuito. Seu uso não é limitado pela disponibilidade inadequada de provedores. Como a inconveniência de usar um aplicativo é limitada, o fardo de tentar o tratamento e não receber nenhum benefício é minimizado. Como resultado, o número de pessoas que se recusam a acessar os cuidados devido à percepção de inconveniência e ineficácia pode diminuir. O estigma percebido de procurar serviços de saúde mental também pode diminuir quando esses serviços são fornecidos de maneira minimamente intrusiva por um aplicativo. Uma investigação recente descobriu que mais da metade das pessoas que indicaram que não procurariam a psicoterapia tradicional estavam dispostas a usar um aplicativo para abordar áreas problemáticas. (Bernecker, Banschback, et al., 2017) Os aplicativos demonstraram ser uma tecnologia eficaz para rastrear a gravidade do sofrimento emocional e há evidências de que o monitoramento do sofrimento emocional é um tratamento eficaz para diminuir o sofrimento.

Nosso projeto de pesquisa local proposto contribuirá para um esforço coerente e sustentado na aplicação dos princípios de gerenciamento de saúde crônica para cuidados de longo prazo para pessoas com TCE e adicionará novos conhecimentos ao atual estado da arte nesta área de pesquisa. Os objetivos específicos, hipóteses, intervenção planejada, população-alvo e metodologia para nosso projeto proposto foram informados por nossa revisão do estado da arte da literatura científica relevante sobre estratégias de autogerenciamento aplicadas a pessoas com TCE. O plano de análise estatística e os cálculos do tamanho da amostra foram desenvolvidos pelo bioestatístico de nossa equipe. Conforme descrevemos abaixo, temos acesso a um grupo potencial muito maior de participantes do que precisaremos rastrear para atingir nossa meta de tamanho de amostra. O desenho da pesquisa foi informado por nossos ensaios clínicos anteriores, incluindo um ensaio de telemedicina usando aconselhamento fornecido por telefonemas. O alvo deste estudo foi informado por vários grupos focais com pessoas com TCE e famílias que identificaram o sofrimento emocional como uma preocupação fundamental no período pós-agudo após a lesão. Também obtivemos feedback de pessoas com lesões em relação à facilidade de uso do aplicativo rastreador de humor. Os procedimentos de coleta de dados e seleção de medidas foram informados pela literatura científica e nossa experiência anterior com esses procedimentos e medidas. Esta investigação está no Estágio de Pesquisa de Eficácia da Intervenção. Esta será uma investigação inicial de uma tecnologia baseada em smartphone para reduzir o sofrimento emocional em pessoas com TCE. A investigação testará a viabilidade e praticidade desse tipo de intervenção nessa população. Os resultados terão implicações sobre como esse tipo de intervenção pode ser modificado para ser fornecido da maneira mais eficaz.

Com base nesta revisão, propomos a realização de um estudo controlado randomizado de uma intervenção de automonitoramento baseada em um aplicativo de smartphone aumentada por breves telefonemas de apoio para diminuir o sofrimento emocional em pessoas com TCE. Este estudo será registrado no ClinicalTrials.gov.

Objetivos Específicos e Hipóteses:

Objetivo Específico 1: Determinar a eficácia do automonitoramento do sofrimento emocional usando um aplicativo de smartphone acompanhado de telefonemas de apoio para diminuir o sofrimento emocional em pessoas com TCE.

Hipótese 1: As pessoas que recebem a intervenção apresentarão uma diminuição maior no sofrimento emocional na avaliação pós-tratamento (tempo 1) para o grupo de intervenção e na 2ª avaliação inicial para o grupo de controle da lista de espera (tempo 1) em comparação com a 1ª avaliação inicial (tempo 0).

Hipótese 2: Ambos os grupos apresentarão uma redução no sofrimento emocional em comparação com seus níveis basais de sofrimento avaliados antes da intervenção. Para o grupo intervenção, o tempo 1 será comparado ao tempo 0 e para o grupo controle lista de espera, o tempo 2 será comparado ao tempo 1.

Objetivo Específico 2: Determinar os fatores que determinam a magnitude do efeito do tratamento.

Hipótese 1: Maior envolvimento com o aplicativo para smartphone, conforme indicado pelo maior número de vezes que o aplicativo foi usado para avaliar o grau de sofrimento emocional e mais dias em que as avaliações foram concluídas durante a fase de intervenção do estudo, estará associado a uma maior diminuição do sofrimento emocional .

Objetivo Específico 3: Determinar a persistência da redução do sofrimento emocional após a descontinuação das ligações de aconselhamento por telefone.

Hipótese 1: A redução inicial do sofrimento emocional diminuirá ao longo do tempo com uma tendência de o nível de sofrimento emocional retornar ao valor inicial.

Hipótese 2: A manutenção da redução inicial do grau de sofrimento emocional será maior para os participantes que continuarem a usar o aplicativo para smartphone regularmente.